Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 身份（單選題）
學(xué)生
家長(zhǎng)
Q4. 家長(zhǎng)姓名（需備注學(xué)生姓名及關(guān)系，如”李××（張××媽媽）（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 班級(jí)（單選題）
八2
八3
八4
八5
八6
八7
八8
八9
八10
八11
八12
八13
八14
八15
八16
八17
八18
Q7. 出行時(shí)間：（填空題）
Q8. 出行地點(diǎn)（跨省，省內(nèi)跨市，市內(nèi)跨縣均需填寫）（填空題）
Q9. 行程（具體從哪里，途經(jīng)哪里，到哪里）及陪同人員（主要指家庭共同居住人員）（填空題）
Q10. 出行地或途經(jīng)地是否為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（百度可查具體中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是哪些）（單選題）
是
否
Q11. 返回時(shí)間（填空題）
Q12. 健康碼顏色（單選題）
綠
黃
紅
Q13. 核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q14. 您的體溫（填空題）
Q15. 是否隔離？（單選題）
否
居家隔離
集中隔離點(diǎn)隔離
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
