Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q4. 時(shí)間定向力：（Z1） 請(qǐng)回答以下問題，正確得1分，總分5分 1）今年是哪一年？ 2）現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 3）現(xiàn)在是幾月份？ 4）今天是幾號(hào)？ 5）今天是星期幾？（單選題）
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Q5. 地點(diǎn)定向力：（Z2） 請(qǐng)回答以下問題，正確得1分，總分5分 6）.您現(xiàn)在住在哪個(gè)城市？ 7）.你現(xiàn)在住在什么區(qū)（縣）？ 8）.您現(xiàn)在住在什么街道(鄉(xiāng))？ 9）.我們現(xiàn)在是第幾層樓？層樓 10）.我們這兒是什么單位？（單選題）
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Q6. 即刻回憶：（每題1分，共3分）(Z3) 11).告訴您三種東西，我說完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)問您？ ? 皮球? ? ? 國旗? ? ? 樹木（單選題）
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Q7. 計(jì)算和注意力：（每題1分，共5分）(Z4) 12).100-7=？連續(xù)減5次 ? ? 93? ? ? ? ?86? ? ? ? 79? ? ? ? ?72? ? ? ?65（單選題）
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Q8. （每題1分，共2分）(Z5) 14).（主動(dòng)出示手表）請(qǐng)問這是什么？手表 （出示鋼筆）請(qǐng)問這是什么？鋼筆（單選題）
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Q9. （每題1分，共1分）(Z6) 15).現(xiàn)在我說一句話，請(qǐng)您按照我的話原樣地重復(fù)一遍（只說一遍，完全正確的記一分）“四十四只石獅子”.（單選題）
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Q10. （每題1分，共1分）(Z7) 16).閱讀：請(qǐng)您念一念這句話，并按這句話的意思去做（如患者為文盲，該項(xiàng)評(píng)為0分）。 “請(qǐng)閉上您的眼睛”（單選題）
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Q11. （每題1分，共3分）(Z8) 17).3步指令：我給您一張紙，請(qǐng)您按我說的去做。 右手拿起紙將紙對(duì)折將紙放在左腿上（單選題）
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Q12. （每題1分，共1分）(Z9) 18).請(qǐng)您寫一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語、動(dòng)詞） 記下句子（單選題）
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Q13. 視空間知覺：（每題1分，共1分）(Z10) 19).請(qǐng)您按樣子畫圖（單選題）
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Q14. 延遲回憶：（每題1分，共1分）(Z11) 20).現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？ 皮球 國旗 樹木（單選題）
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Q15. 總分（填空題）
Q16. 結(jié)論（填空題）
