Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 您本身的學歷是？（單選題）

Q4. 姓名?性別?年齡 （比如：張三，男，27） ?填寫完整，不然找不到你（填空題）

Q5. 身高，體重多少？（填空題）

Q6. 目前在哪里？ 常住地在哪里（填空題）

Q7. 當前身體最不舒服的是什么情況？持續(xù)多久了？（填空題）

Q8. 當前怕冷還是怕熱？（多選題）

• 比較怕冷

• 比較怕熱

• 手腳冰冷

• 無明顯偏向寒熱

• 冬天怕冷手腳不溫，夏天尚可

• 其他

Q9. 口干口苦口臭？（多選題）

• 均無

• 口干

• 口苦

• 口臭

Q10. 有痰嗎？（多選題）

• 無

• 痰少

• 痰多

• 痰色偏白

• 痰色偏黃

• 其他

Q11. 男性請回答：性功能是否有異常？ 有陽萎？有早泄？遺精？腰膝酸軟？記憶力下降？脫發(fā)？有無晨勃？（填空題）

Q12. 吃飯正常嗎？（多選題）

• 正常

• 易腹脹

• 有時反酸

• 每次吃飯都反酸

• 打嗝

• 噯氣

• 吃不多，沒有胃口

• 吃得多，且容易餓

• 其他

Q13. 容易出汗嗎？有沒有感覺乏力？（多選題）

• 稍微一運動就出汗，汗多

• 不易出汗

• 頭面部易出汗

• 前胸部易出汗

• 汗出稍感粘稠

• 汗出水樣狀

• 出汗正常

• 其他

• 覺得很累，乏力

• 平常不覺得累

Q14. 有沒有咳嗽、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏？鼻炎史？咽炎史？（填空題）

Q15. 有沒有心慌心悸、胸悶（填空題）

Q16. 胃會怕涼嗎？（單選題）

• 會

• 不會

• 吃涼易拉肚子

• 吃涼易胃脹胃痛

• 其他

Q17. 小便正常嗎？有熱痛不暢等嗎？（多選題）

• 小便清色

• 小便淡黃

• 小便偏黃

• 小便次數(shù)多

• 尿頻尿急尿不盡

• 有夜尿

• 夜尿1-2次

• 夜尿3次以上

• 其他

Q18. 大便情況（多選題）

• 大便1日1次

• 大便1-2日1次

• 大便2-3日1次

• 大便成形，條狀，無排便困難

• 大便成形，但黏馬桶

• 大便羊屎狀

• 其他請補充

Q19. 平素體檢有無異常？ 醫(yī)院檢查結果？（填空題）

Q20. 女性請回答月經(jīng)情況：1、有痛經(jīng)嗎？2、月經(jīng)有血塊嗎？3、月經(jīng)多少天來一次？4、一次持續(xù)多少天？5、月經(jīng)量多/少？6、顏色偏淡/偏紅/偏暗？7、上次月經(jīng)來潮時間？（填空題）

Q21. 睡眠怎么樣？（多選題）

• 12:00前入睡

• 12:00后入睡

• 12:00到2:00入睡

• 睡眠正常

• 入睡困難

• 易醒

• 睡眠淺

• 多夢

• 其他

Q22. 平素脾氣怎么樣？（多選題）

• 心煩易怒

• 多思多慮

• 情緒低落

• 正常

• 其他

Q23. 容易疲勞、四肢乏力、頭暈、頭脹、頭痛、眼睛干澀、視物模糊、腰膝酸軟、血壓、血糖、血脂、尿酸？（填空題）

Q24. 身體有無其他疾?。科渌麅?nèi)容補充？（填空題）