Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒身份證號(hào)（填空題）
Q5. 幼兒籍貫 1.國內(nèi)幼兒填寫：省份+地市 2.境外幼兒填寫：香港/澳門/臺(tái)灣/國家名（填空題）
Q6. 幼兒戶口所在地 1.國內(nèi)幼兒填寫：省份+地市 2.境外幼兒填寫：香港/澳門/臺(tái)灣/國家名（填空題）
Q7. 幼兒家庭住址 1.居住在東莞的填寫：東莞＋鎮(zhèn)街名稱 2.居住地不在東莞的填寫：省份＋地市，或者香港/澳門/臺(tái)灣/國家名（填空題）
Q8. 幼兒目前所在區(qū)域 1.幼兒目前在東莞的填寫：東莞＋鎮(zhèn)街名稱 2.幼兒目前不在東莞的填寫：省份＋地市，或者香港/澳門/臺(tái)灣/國家名（填空題）
Q9. 家長姓名（只填一人）（填空題）
Q10. 目前幼兒身體健康狀況（單選題）
1.良好
2.異常（發(fā)燒）
3.異常（氣促）
4.異常（咳嗽）
5.異常（多種或其他癥狀）
Q11. 幼兒最近14天是否曾到過湖北（單選題）
是
否
Q12. 幼兒最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”（單選題）
是
否
Q13. 幼兒最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）
是
否
Q14. 幼兒最近14天內(nèi)離莞出行情況（起止日期及駐留地區(qū)）（填空題）
Q15. 幼兒有無乘坐長途公共交通工具（單選題）
有
無
Q16. 幼兒是否為重點(diǎn)人群（單選題）
否
是（有疑似癥狀）
是（最近14天是否曾到過湖北）
是（最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”）
是（最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例）
Q17. 同住家庭成員有無重點(diǎn)人群（單選題）
1.否
2.是（有疑似癥狀）
3.是（最近14天是否到過湖北）
4.是（最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”）
5.是（最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例）
Q18. 幼兒最近14天是否曾到過溫州（是否接觸過溫州地區(qū)的人員）（單選題）
是
否
Q19. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
