Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 患者入院日期：（填空題）
Q3. 患者聯(lián)系人姓名？（填空題）
Q4. 患者住院號（填空題）
Q5. 患者姓名（填空題）
Q6. 患者出院診斷（填空題）
Q7. 患者出院日期：（填空題）
Q8. 主管醫(yī)生姓名？（填空題）
Q9. 管床護士姓名？（填空題）
Q10. 隨訪方式是？（單選題）
電話隨訪
當(dāng)面咨詢
網(wǎng)絡(luò)隨訪（如微信）
上門家訪
Q11. 隨訪內(nèi)容是？（單選題）
康復(fù)情況
服藥指導(dǎo)
居家治療
營養(yǎng)/飲食
功能鍛煉
管道維護
其他
Q12. 患者意見反饋（填空題）
Q13. 第幾次隨訪？（填空題）
Q14. 隨訪醫(yī)生姓名（填空題）
Q15. 隨訪護士簽名（填空題）
Q16. 備注（填空題）
Q17. 您的手機號（填空題）
Q18. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
