Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 姓名/Name（填空題）
Q4. 學(xué)院/House（填空題）
Q5. 授權(quán)人姓名/Authorizer Name（填空題）
Q6. 關(guān)系/Relationship（填空題）
Q7. 授權(quán)人身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)ID/Authorizer Passport No.（填空題）
Q8. 電話/Telephone No（填空題）
Q9. 第一種藥物First medication: 藥物名稱（Medication name）、用藥劑量（Dosage）、用藥時(shí)間，飯前或飯后（Time,before meal/after meal） 請務(wù)必填寫清楚準(zhǔn)確（Please fill in clearly and accurately）（填空題）
Q10. 第一種藥物First medication: 注意事項(xiàng)/Special precaution: 建議吃多久？/How long is recommended to take?（填空題）
Q11. 是否有第二種藥物需要服用？Is there a second medication that needs to be taken?（單選題）
Yes
No
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
