Q1. 您的年級是（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的家庭背景是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 您的地理位置：（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（沒有情況填無）（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（沒有情況填無）（填空題）
Q15. 是否與境外返瑞人員接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間（沒有情況填無）（填空題）
