Q1. 請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的家庭每個(gè)月的收入在支出時(shí)是否會(huì)透支（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q4. 姓名?（填空題）
Q5. 14日以來(lái)周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q6. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址（填空題）
Q7. 人在樂(lè)清外學(xué)生（除湖北省以外），若要返樂(lè)必須承諾提前三天告知班主任回程信息（單選題）
是
否
Q8. 在湖北的學(xué)生現(xiàn)必須承諾不返樂(lè)，返樂(lè)時(shí)間等教育局通知（單選題）
是
否
Q9. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫）
Q10. 上午有無(wú)咳嗽?（單選題）
有
無(wú)
Q11. 上午有無(wú)其他不適?（單選題）
有（有請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q12. 現(xiàn)在是否在樂(lè)清市以外（單選題）
是
否
Q13. 下午有無(wú)咳嗽（單選題）
有（有請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q14. 下午其他不適（單選題）
有（有請(qǐng)說(shuō)明，沒(méi)有空著）
無(wú)
Q15. 下午體溫有無(wú)異常（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫）
無(wú)
Q16. 14日以來(lái)有無(wú)接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明發(fā)生時(shí)間及處理措施）
無(wú)
Q17. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（單選題）
有（請(qǐng)描述患者姓名、發(fā)生時(shí)間、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況）
無(wú)
Q18. 您孩子有無(wú)下列情況（可多選）（多選題）
與“新冠”確認(rèn)患者接觸
與“新冠”疑似患者接觸
去過(guò)湖北
與湖北人員接觸
在湖北
無(wú)上述情況
Q19. 您孩子現(xiàn)在狀況（單選題）
正常在家
居家觀察14天未滿（接觸過(guò)敏感人員）
居家觀察14天已滿（接觸過(guò)敏感人員）
集中隔離
