Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 殘疾證號（僅填寫20位）（填空題）
Q5. 殘疾類型（多選題）
視力障礙
聽力障礙
言語障礙
肢體障礙
智力障礙
精神障礙
Q6. 您是否享受了16周歲以下殘疾兒童輔助器具服務補貼？（單選題）
是
否
Q7. 您是否知曉殘疾人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分可以獲得全額資助？（單選題）
是
否
Q8. 您是否知曉殘疾人參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險的代繳保費的資助政策？（單選題）
是
否
Q9. 您是否取得了企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、社會團體法人登記證書、民辦非企業(yè)單位登記證書、農民專業(yè)合作社法人營業(yè)執(zhí)照或個體工商戶營業(yè)執(zhí)照自主創(chuàng)業(yè)資質，并享受了與您實際情況相對應的殘疾人自主創(chuàng)業(yè)補貼？（單選題）
是
否
Q10. 當您在申請《基本康復服務目錄》及《基本康復補錄》中的康復項目時，是否享受了與您實際情況相對應的康復服務補貼？（單選題）
是
否
Q11. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？（單選題）
為聽力障礙人士提供無障礙設施的文體活動場所
組織適宜聽力障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助聽力障礙人士組建文體隊伍
開展適宜聽力障礙人士的文體培訓
其他
Q12. 您是否愿意加入精神障礙人士及其家屬組成的康復互助小組，并參與相關社會融合活動？（單選題）
是
否
Q13. 按照《北京市殘疾人居家環(huán)境無障礙改造服務管理實施細則》(試行)的標準，您是否享受了與您殘疾等級或實際情況相對應的殘疾人居家環(huán)境無障礙改造補貼？（單選題）
是
否
Q14. 以下基本生活服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
生活照料和護理
入戶訪視
家政服務
生活事項代辦服務
其他
Q15. 以下基本生活服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
生活照料和護理
入戶訪視
家政服務
生活事項代辦服務
其他
Q16. 您所在的社區(qū)或就近社區(qū)，是否能滿足您需要的康復訓練？（單選題）
是
否
Q17. 當您在殘疾兒童康復服務定點機構接受康復服務時，是否享受了每月最高3600元，每年最高36000元的殘疾兒童康復服務補貼？（單選題）
是
否
Q18. 您是否已經加入社區(qū)日間康復照料站？（單選題）
是
否
Q19. 如否，您為何沒有加入社區(qū)康復日間照料站？（單選題）
名額有限
殘疾程度太重
路程太遠
無人接送
其他
Q20. 以下就業(yè)創(chuàng)業(yè)服務內容，哪類是您最需要的？（多選題）
職業(yè)介紹
職業(yè)培訓
職業(yè)能力評估和職業(yè)指導
自主創(chuàng)業(yè)途徑、資源支持及創(chuàng)業(yè)輔導服務
就業(yè)產品勞動產品市場營銷支持服務
殘疾人新就業(yè)形態(tài)培訓服務(網(wǎng)絡零售、云客服、直播帶貨、物流快遞、小店經濟)
在崗殘疾人崗位技能提升培訓服務
其他
都不需要
Q21. 以下健康服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
生活能力訓練
殘疾人或家屬的心理疏導
社會適應能力訓練
運動功能訓練
其他
Q22. 以下健康服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
為主要照顧者開展康復照護技能培訓
康復訓練
生活能力訓練
殘疾人或家屬的心理疏導
社會適應能力訓練
運動功能訓練
其他
Q23. 若參與或發(fā)起社會融合活動，您對下列哪類活動更感興趣？（多選題）
與同類型小伙伴共同創(chuàng)作文化藝術作品
與同類型小伙伴組建戶外出行、運動康復等不同興趣的互助小組
加入志愿服務隊
Q24. 以下健康服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
精神障礙者早期教育服務及康復訓練
生活能力訓練
殘疾人或家屬的心理疏導
社會適應能力訓練
運動功能訓練
職業(yè)康復與勞動技能訓練
其他
Q25. 以下健康服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
智力障礙者早期教育服務及康復訓練
生活能力訓練
殘疾人或家屬的心理疏導
社會適應能力訓練
運動功能訓練
職業(yè)康復與勞動技能訓練
其他
Q26. 您是否有托養(yǎng)需求？（單選題）
有需求且可接受自費(繼續(xù)回答)
有需求但有顧慮，顧慮是
無需求
Q27. 您的托養(yǎng)服務需求的周期是多久？（單選題）
以月為單位
以年為單位
長期
Q28. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？（單選題）
為精神障礙人士提供舒適的文體活動場所
組織適宜精神障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助精神障礙人士組建文體隊伍
開展適宜精神障礙人士的文體培訓
其他
Q29. 您是否愿意加入視力障礙人士的活動小組，并參與相關社會融合活動？（單選題）
是
否
Q30. 殘疾程度（多重殘疾選擇程度最高的）（單選題）
1級
2級
3級
4級
Q31. 您是否愿意加入言語障礙人士的活動小組，并參與相關社會融合活動？（單選題）
是
否
Q32. 您是否愿意加入肢體殘疾人士的活動小組，并參與相關社會融合活動？（單選題）
是
否
Q33. 您是否愿意加入智力障礙人士及其家屬組成的康復互助小組，并參與相關社會融合活動？（單選題）
是
否
Q34. 您是否愿意加入聽力障礙人士的活動小組，并參與相關社會融合活動？（單選題）
是
否
Q35. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？（單選題）
為視力障礙人士提供無障礙設施的文體活動場所
組織適宜視力障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助視力障礙人士組建文體隊伍
開展適宜視力障礙人士的文體培訓
其他
Q36. 以下健康服務內容，哪一類是您最需要的？（單選題）
康復訓練
生活能力訓練
殘疾人或家屬的心理疏導
社會適應能力訓練
運動功能訓練
其他
Q37. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？（單選題）
為言語障礙人士提供無障礙設施的文體活動場所
組織適宜言語障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助言語障礙人士組建文體隊伍
開展適宜言語障礙人士的文體培訓
其他
Q38. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？（單選題）
為肢體障礙人士提供無障礙設施的文體活動場所
組織適宜肢體障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助肢體障礙人士組建文體隊伍
開展適宜肢體障礙人士的文體培訓
其他
Q39. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？單選（單選題）
為智力障礙人士提供舒適的文體活動場所
組織適宜智力障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助智力障礙人士組建文體隊伍
開展適宜智力障礙人士的文體培訓
其他
Q40. 以下文化、體育服務內容，哪些是您最需要的？單選（單選題）
為精神障礙人士提供舒適的文體活動場所
組織適宜精神障礙人士參加的文體健身及傳統(tǒng)文化活動
幫助精神障礙人士組建文體隊伍
開展適宜精神障礙人士的文體培訓
其他
Q41. 您的聯(lián)系方式（填空題）
