Q1. 性別（單選題）

Q2. 您的職業(yè)（單選題）

Q3. 是否有意識(shí)模糊/定向力障礙/行為沖動(dòng)?（單選題）

• 否

• 是

Q4. 是否抑郁狀態(tài)?（單選題）

• 否

• 是

Q5. 是否排泄方式改變?（單選題）

• 否

• 是

Q6. 是否頭暈或眩暈?（單選題）

• 否

• 是

Q7. 是否服用抗癲癇類藥物?（單選題）

• 否

• 是

Q8. 目前是否存在一些明顯癥狀（單選題）

• 無明顯癥狀

• 貧血（頭暈乏力）、眩暈、惡心、嘔吐、疼痛、肢體麻木、水腫

Q9. 起立行走測(cè)試（單選題）

• 不需撐扶可自行站起-步態(tài)平穩(wěn)

• 撐扶一次即可站起

• 嘗試多次才能站起

• 在測(cè)試中需要他人輔助才能站起或者醫(yī)囑要求他人輔助和或絕對(duì)臥床

Q10. 跌倒史（單選題）

• 無

• 有

Q11. 超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷（單選題）

• 否

• 是

Q12. 行走輔助（單選題）

• 臥床休息，有他人照順活動(dòng)或不需要使用

• 使用拐杖，手杖、助行器

• 扶靠家具行走

Q13. 靜脈輸液治療（單選題）

• 無

• 有

Q14. 步態(tài)（單選題）

• 正常，臥床休息不能活動(dòng)

• 雙下肢乏力

• 殘疾或功能障礙

Q15. 認(rèn)知狀態(tài)（單選題）

• 正常，能量力而行

• 認(rèn)知障礙

Q16. 自理能力？（單選題）

• 輕度依賴

• 中度依賴

• 重度依賴

• 正常

Q17. 目前輔助檢查是否有以下情況？（可多選）（多選題）

• 血紅蛋白(Hb)<90g/L

• 血鈉<135mmol/L（低鈉血癥）

• 血鉀<3.5mmol/L（低鉀血癥）

• 其他

Q18. 目前診斷情況？（可多選）（多選題）

• 僅有1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

• 超過1個(gè)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

• 白血病

• 淋巴瘤

• 多發(fā)性骨髓瘤

• 成年血友病伴血友病性關(guān)節(jié)炎（靶關(guān)節(jié)為髖/膝/踝）

Q19. 目前治療用藥情況？（可多選）（多選題）

• 使用影響意識(shí)的藥物：麻醉止痛劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、抗癲癇藥、苯二氮卓類藥物、散瞳劑、抗組胺藥物、抗生素類藥物

• 使用增加排泄的藥物：利尿藥、瀉藥

• 使用影響體能的藥物：水化、肌松藥、降壓藥、降糖藥、皮質(zhì)類固醇藥

• 抗腫瘤治療：化療、放療

• 造血干細(xì)胞移植期間

• 其他治療

Q20. 跌倒史？（單選題）

• 沒有發(fā)生跌倒（近三月內(nèi)）

• 發(fā)生過跌倒（近三月內(nèi)）

Q21. 精神意識(shí)狀態(tài)？（單選題）

• 自主行為能力

• 無控制能力（癡呆、幻覺、意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊/譫妄狀態(tài)/精神錯(cuò)亂/朦朧狀態(tài)、睡眠障礙）

Q22. 步態(tài)？（單選題）

• 正常/臥床休息/輪椅代步

• 虛弱不穩(wěn)（貧血步態(tài)、血友病步態(tài)等）

• 功能障礙或殘疾

Q23. 是否服用苯二氮卓類藥物?（單選題）

• 否

• 是

Q24. 視力？（單選題）

• 視力正常

• 單/雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等

Q25. 排泄改變？（多選題）

• 尿頻/尿急/尿痛

• 腹瀉

• 正常

Q26. 排泄改變？（單選題）

• 了解自身能力，量力而行

• 高估自己或忘記自己受限制

Q27. 導(dǎo)管置入？（多選題）

• 尿管、胃管、引流管等

• 靜脈導(dǎo)管置入（留置針、PICC、CVC、Port等）

• 無

Q28. 陪護(hù)狀態(tài)？（單選題）

• 無人陪護(hù)

• 護(hù)工陪護(hù)

• 家人陪護(hù)

Q29. 環(huán)境狀態(tài)？（多選題）

• 衣褲過長

• 鞋過大/過小/無防滑

• 地面不平或濕滑

• 物品擺放混亂

• 正常

Q30. 您的年齡是（填空題）