Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 學(xué)生班級（填空題）

Q4. 學(xué)生姓名（填空題）

Q5. 家庭類型（單選題）

• A.核心家庭(父母和我)

• B. 單親家庭(父親和我/母親和我)

• C .重組家庭(父母再婚和我一起生活)

• D.大家庭(祖孫三代一起生活)

• E.老齡家庭(僅和祖父母一起生活)

• F.其他家庭(和親戚一起生活，沒有和父母一起生活)

Q6. 你的飲食有無變化：（單選題）

• A.沒變化

• B.食欲下降

• C.食欲上升

Q7. 你的睡眠有無變化：（單選題）

• A.沒變化

• B. 睡得比在校學(xué)習(xí)時早

• C.睡得比在校學(xué)習(xí)時晚

Q8. 線上上課期間你有無大人陪伴：（單選題）

• A.有

• B.無

Q9. 線上教學(xué)期間上課能否聽懂：（單選題）

• A. 能聽懂

• B.不能完全聽懂

• C.完全聽不懂

Q10. 你是如何調(diào)節(jié)不好的情緒的：（多選題）

• A.找人訴說

• B.分散注意力，如：聽音樂、看書

• C.發(fā)泄情緒，如發(fā)脾氣

• D.悶不做聲

Q11. 近期是否受到老師表揚(yáng)或者批評：（單選題）

• A.被老師表揚(yáng)過

• B.被老師批評過

• C.既沒有被表揚(yáng)也沒有被批評

Q12. 近期你和家人近期關(guān)系或家庭近期氛圍如何：（單選題）

• A.比較融洽

• B.一般

• C.很緊張

Q13. 你平均每天花幾個小時運(yùn)動？（單選題）

• A.不運(yùn)動，能不動就不動

• B.0.5小時

• C.0.5-1小時

• D.1-2小時

Q14. 線上教學(xué)期間作業(yè)難度大不大、能否堅持完成：（單選題）

• A.不難，可以完成

• B. 有點(diǎn)難，勉強(qiáng)可以完成

• C.很難，不能完成

Q15. 線上學(xué)習(xí)期間，你和家長的溝通情況如何？（單選題）

• A.非常好，沒有過爭吵

• B.比較好，只是偶爾有小的爭吵

• C.一般，爭吵過后又和好了

• D.不太好，經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈聝籂幊?/p>

• E.很不好，幾乎每天都會吵架

Q16. 近期心情如何：（單選題）

• A.沒有變化

• B .開心

• C.偶爾很煩躁

• D.十分煩躁

Q17. 完成作業(yè)的時候情緒是否易怒易躁，有自言自語的現(xiàn)象。（單選題）

• A .有

• B.沒有

Q18. 近期和朋友、同學(xué)的聯(lián)系情況：（單選題）

• A.經(jīng)常聯(lián)系

• B.偶爾聯(lián)系

• C.不聯(lián)系

Q19. 你覺得你有沒有以下癥狀？（多選題）

• A.有點(diǎn)焦慮，擔(dān)心開學(xué)后的成績

• B.注意力不集中，寫作業(yè)或者上課容易分心

• C.晚上睡眠質(zhì)量不高，晚上睡不著，早上容易醒

• D.情緒狀態(tài)不好，敏感，易怒或者悲觀

• E.常常坐立不安，靜不下心

Q20. 線上學(xué)習(xí)期間，你最愿意和誰說一說心理話？（多選題）

• A.父母

• B.好朋友

• C.同學(xué)

• D.老師

• E.其他親屬

• F.網(wǎng)友

• G.其他

Q21. 你每天平均花幾個小時使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品(學(xué)習(xí)時間如網(wǎng)課與寫作業(yè)除外)（單選題）

• A.0.5小時

• B.0.5-1小時

• C.1-2小時

• D.大于2小時

Q22. 你還有哪些學(xué)習(xí)和生活上的困難？（填空題）

Q23. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）