Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的情感狀況？（單選題）
Q3. 月經(jīng)量增多（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q4. 經(jīng)血成塊（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q5. 月經(jīng)期延長(zhǎng)（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q6. 月經(jīng)周期不規(guī)律（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q7. 下腹部不適（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q8. 日間尿頻（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q9. 夜間尿頻（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q10. 乏力感（單選題）
輕輕度
輕度
中度
嚴(yán)重
很嚴(yán)重
Q11. 導(dǎo)致您在躲避性生活嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q12. 您會(huì)對(duì)外出旅游感到緊張嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q13. 您的健身鍛煉被干擾了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q14. 您感到疲憊不堪嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q15. 您的健身或其他鍛煉的時(shí)間減少了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q16. 您覺(jué)得生活失控嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q17. 您為月經(jīng)不準(zhǔn)時(shí)或經(jīng)期長(zhǎng)短不定感到緊張嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q18. 您的工作效率下降了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q19. 白天您會(huì)感覺(jué)到困倦或昏昏欲睡嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q20. 您發(fā)覺(jué)自己體重增加了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q21. 您的社交活動(dòng)受影響了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q22. 您會(huì)感到腹部的外觀變化嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q23. 您擔(dān)心經(jīng)期弄臟床單嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q24. 您感到傷心、氣餒、無(wú)望嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q25. 您覺(jué)得情緒低落、沮喪嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q26. 您感覺(jué)到精疲力竭了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q27. 您擔(dān)心子宮腺肌病影響自己的健康嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q28. 您在計(jì)劃安排活動(dòng)時(shí)格外小心嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q29. 您會(huì)為需要攜帶額外的衛(wèi)生巾、內(nèi)用衛(wèi)生棉條及衣褲 來(lái)應(yīng)付意外情況而感到不便嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q30. 月經(jīng)期間您穿衣尺碼會(huì)受到影響嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q31. 您對(duì)未來(lái)有不確定感嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q32. 您感到煩躁易怒嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q33. 您擔(dān)心經(jīng)期弄臟外衣嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q34. 因月經(jīng)問(wèn)題給您造成過(guò)尷尬局面嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q35. 您覺(jué)得對(duì)自己的健康失去控制了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q36. 您是否有全身能量被消耗殆盡的虛弱感？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q37. 您的性需求降低了嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q38. 您擔(dān)心月經(jīng)期出血弄臟內(nèi)衣褲嗎？（單選題）
從來(lái)沒(méi)有
很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間
總是
Q39. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
