Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q4. 寄養(yǎng)兒童姓名（填空題）
Q5. 近14天寄養(yǎng)兒童及同住人有無從外地或境外返滬情況（單選題）
無
有
Q6. 寄養(yǎng)兒童有無外出上海（單選題）
無
有
Q7. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無與確診或疑似患者親密接觸經(jīng)歷（單選題）
無
有
Q8. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸道感染等不適癥狀（單選題）
無
有
Q9. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無新增的核酸檢測情況（新增填寫）（單選題）
無
有
Q10. 寄養(yǎng)兒童或同住人有無被隔離或封控的情況？（單選題）
無
有
Q11. 今日上班情況（單選題）
上班
休息
Q12. 上下班交通方式（多選題）
自駕
公交
軌交
出租車
拼車或搭車
自行車或助動(dòng)車
其他
Q13. 有無出入人員密集場所？（如菜場、超市、大型商場等）（單選題）
無
有
Q14. 經(jīng)測量，寄養(yǎng)兒童體溫為_____℃（請測量后準(zhǔn)確填寫，數(shù)字保留小數(shù)點(diǎn)后一位，示例：36.0）（填空題）
Q15. 有無其他特殊情況匯報(bào)：（填空題）
