Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 被試編號（填空題）
Q5. 麻木或刺痛（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q6. 感到發(fā)熱（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q7. 腿部顫抖（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q8. 不能放松（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q9. 害怕發(fā)生不好的事情（單選題）
無
輕度（無多大煩惱）
中度（感到不適但尚能忍受）
重度（只能勉強忍受）
Q10. 頭暈（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q11. 心悸或心率加快（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q12. 心神不定（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q13. 驚嚇（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q14. 緊張（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q15. 窒息感（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q16. 手發(fā)抖（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q17. 搖晃（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q18. 害怕失控（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q19. 呼吸困難（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q20. 害怕快要死去（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q21. 恐慌（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q22. 消化不良或腹部不適（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q23. 昏厥（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q24. 臉發(fā)紅（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
Q25. 出汗(不是因為暑熱冒汗)（單選題）
無
輕度(無多大煩惱)
中度(感到不適但尚能忍受)
重度(只能勉強忍受)
