Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）

Q3. 您的家庭背景是？（單選題）

Q4. 文化程度（單選題）

• 高中或中專

• 大專

• 大學(xué)

• 碩士

• 博士

Q5. 覺得沒有時(shí)間休閑，終日記掛著工作。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q6. 遇到挫折時(shí)很容易發(fā)脾氣。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q7. 擔(dān)心別人對自己工作表現(xiàn)的評價(jià)。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q8. 覺得上級(jí)、家人都不欣賞自己。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q9. 與人交際應(yīng)酬變得很不起勁。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q10. 擔(dān)心自己的經(jīng)濟(jì)狀況。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q11. 常覺得吃下的東西像沉積在胃里。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q12. 我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q13. 肩部或腰部酸痛。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q14. 上床后思潮起伏，牽掛很多事情，難以入睡。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q15. 睡覺時(shí)做夢。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q16. 需要借助藥物、煙酒、零食等抑制不安。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q17. 稍有一點(diǎn)不順心就會(huì)生氣。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q18. 覺得生活沒有意思。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q19. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q20. 我一陣陣地哭出來或是想哭。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q21. 我晚上睡眠不好。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q22. 我對異性感覺消退，會(huì)關(guān)注同性身上某些部位。（單選題）

• 沒有

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q23. 我心跳比平時(shí)快。（單選題）

• 沒有

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q24. 我無緣無故感到疲乏。（單選題）

• 沒有

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q25. 骨干對我有肢體接觸。（單選題）

• 很少

• 較多

• 很多

Q26. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q27. 我對后面工作任務(wù)充滿了恐懼。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q28. 我對將來抱有希望。（單選題）

• 沒有或很少時(shí)間

• 小部分時(shí)間

• 相當(dāng)多時(shí)間

• 絕大部分或全部時(shí)間

Q29. 出現(xiàn)口腔潰瘍或舌頭上出現(xiàn)白苔。（單選題）

• 從未發(fā)生

• 偶爾發(fā)生

• 經(jīng)常發(fā)生

Q30. 身邊是否存在打罵體罰現(xiàn)象。（單選題）

• 個(gè)別存在

• 不清楚

• 無

Q31. 班排談心交心工作落實(shí)是否經(jīng)常。（單選題）

• 經(jīng)常

• 班談心交心不經(jīng)常

• 排談心交心不經(jīng)常

• 班排談心交心都不經(jīng)常

Q32. 多長時(shí)間和家人聯(lián)系一次。（單選題）

• 每周

• 每半月

• 每月

• 基本不聯(lián)系

Q33. 是否需要心理醫(yī)生疏導(dǎo)。（單選題）

• 否

• 是

Q34. 最近出現(xiàn)的傷?。ǘ噙x題）

• 拉傷

• 磕傷

• 摔傷

• 扭傷

• 擦傷

Q35. 身體那些部位有傷病。具體病情調(diào)至空中。（多選題）

• 頭部

• 上肢

• 下肢

• 腳

• 胸

• 胃

Q36. 最反感的事情。（填空題）

Q37. 急需上級(jí)解決的矛盾困難。（填空題）