Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 當(dāng)你看到一個朋友在學(xué)校里受欺負(fù)，你通常感到怎么樣?（單選題）
A我感到?jīng)]有什么
B我認(rèn)為這有點令人不愉快
C我認(rèn)為這是令人不愉快的
Q6. 我還用其他方式欺負(fù)過別人（單選題）
A是的
B沒有
Q7. 來源地（城市/農(nóng)村）（單選題）
城市
農(nóng)村
Q8. 家庭情況：（單選題）
A.正常家庭
B.離異家庭
C.單親家庭
D.父母雙無家庭
Q9. 是否班干部：（單選題）
A.是
B.否
Q10. 填表日期（填空題）
Q11. 你是男生還是女生?（單選題）
A女生
B男生
Q12. 你喜歡課間休息時間嗎?（單選題）
A非常不喜歡
B有點不喜歡
C沒什么喜歡也沒什么不喜歡
D有點喜歡
E非常喜歡
Q13. 在你們班你有多少好朋友?（單選題）
A一個也沒有
B在班里我有一個好朋友
C我有兩三個好朋友
D我有四五個好朋友
E在班里我有五個甚至更多的好朋友
Q14. 其他同學(xué)在課間休息時不愿意與你一起玩，因此你很孤獨。這樣的事情經(jīng)常發(fā)生嗎?（單選題）
A本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C時常發(fā)生
D大約一周一次
E一周好幾次
Q15. 在學(xué)校你感到孤獨嗎?（單選題）
A不，從不
B是的，偶爾
C時常發(fā)生
D比較經(jīng)常
E經(jīng)常
F很經(jīng)常
Q16. 在你們班上，你感到自己不如其他人那樣受人喜歡嗎?（單選題）
A不，從不
B是的，偶爾
C時常發(fā)生
D比較經(jīng)常
E經(jīng)常
F很經(jīng)常
Q17. 本學(xué)期你在學(xué)校里是否經(jīng)常受欺負(fù)?(本學(xué)期指從今年著假到開學(xué)后這段時間)（單選題）
A本學(xué)期我在學(xué)校沒受過欺負(fù)
B只發(fā)生過一兩次
C一個月發(fā)生兩三次
D約一周一次
E一周幾次
Q18. 本學(xué)期在學(xué)校里你受到過下列任何一種方式的欺負(fù)嗎?（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q19. 別人給我起難聽的外號人罵我，或者取笑和諷刺我（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q20. 其他同學(xué)不讓我參加某些活動，把我排斥在他們的朋友之外，或者讓他們的朋友完全不理睬我（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q21. 某些同學(xué)打、踢、推、撞或者威脅我（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q22. 某些同學(xué)散布關(guān)于我的一些謠言，并試圖使其他人不喜歡我（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q23. 別人強迫向我要錢，或者拿走或損壞我的東西（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q24. 某些同學(xué)因為我說話口音和他們不同而給我起難聽外號（單選題）
A本學(xué)期沒發(fā)生過
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q25. 有些同學(xué)還用其他方式欺負(fù)過我（單選題）
A是的
B沒有
Q26. 欺負(fù)你的那個或那些同學(xué)在幾年級?（單選題）
A本學(xué)期我沒受過欺負(fù)
B在我班上
C和我不同班但在同一個年級
D年級比我高
E年級比我低
F和我不同年級
Q27. 當(dāng)一個同學(xué)在學(xué)校被欺負(fù)時，老師是否經(jīng)常盡力進行制止?（單選題）
A我不知道
B幾乎從不
C偶爾
D時常
E經(jīng)常
F幾乎總是
Q28. 當(dāng)一個同學(xué)在學(xué)校被欺負(fù)時，其他學(xué)生是否經(jīng)常盡力進行制止?（單選題）
A我不知道
B幾乎從不
C偶爾
D時常
E經(jīng)常
F幾乎總是
Q29. 你的班主任或任課老師中有人和你談?wù)撨^關(guān)于你在校被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校我沒有被欺負(fù)過
B不，他們沒有和我談?wù)撨^這樣的事情
C是的，他們和我談?wù)撨^一兩次
D是的，他們和我談過幾次
Q30. 本學(xué)期你的母親或父親和你談?wù)撨^關(guān)于你在校被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校我沒有被欺負(fù)過
B不，他們沒有和我談?wù)撨^這樣的事情
C是的，他們和我談?wù)撨^一兩次
D是的，他們和我談過幾次
Q31. 你認(rèn)為本學(xué)期在你們班大約有多少同學(xué)被欺負(fù)過?(如果本學(xué)期你也被欺負(fù)過，算上你自己。)（單選題）
A 1個也沒有
B 1個學(xué)生
C 2個學(xué)生
D 3個學(xué)生
E 4個學(xué)生
F 5個學(xué)生
G 6個或更多學(xué)生
Q32. 現(xiàn)在請回想上一個學(xué)期的情況(上一個學(xué)期指，從寒假開學(xué)到今年署假以前這段時間)，上一個學(xué)期在學(xué)校里你是否經(jīng)常受欺負(fù)?（單選題）
A上一個學(xué)期我沒有被欺負(fù)過
B只發(fā)生過一兩次
C時常
D大約一周一次
E一周好幾次
Q33. 當(dāng)一個同學(xué)在他(她)上學(xué)或放學(xué)路上被欺負(fù)時，是否經(jīng)常有人設(shè)法加以制止?（單選題）
A我不知道
B幾乎從來沒有
C偶爾
D時常
E經(jīng)常
F幾乎總是
Q34. 其他同學(xué)是否經(jīng)常寫你并對你說一些難聽的話?（單選題）
A從來沒有
B偶爾
C時常發(fā)生
D比較經(jīng)常
E經(jīng)常
F很經(jīng)常
Q35. 撞或者威脅他(們)（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q36. 當(dāng)你看到一個你不認(rèn)識的同學(xué)在學(xué)校里受欺負(fù)時，你通常感到怎樣?（單選題）
A我感到?jīng)]有什么
B我認(rèn)為這有點今人不愉快
C我認(rèn)為這是令人不愉快的
Q37. 當(dāng)你看到一個年齡與你一樣大的同學(xué)在學(xué)校里受欺負(fù)時，你通常感到怎么樣?（單選題）
A我感到?jīng)]有什么
B我認(rèn)為這有點令人不愉快
C我認(rèn)為這是令人不愉快的
Q38. 你告訴過你的班主任或老師你被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期我沒有被欺負(fù)過
B不，我沒告訴過他們
C是的，我告訴過他們
Q39. 你告訴過你的父親或母親你被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期我沒有被欺負(fù)過
B不，我沒告訴過他們
C是的，我告訴過他們
Q40. 你告訴過你的同學(xué)或朋友你被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期我沒有被欺負(fù)過
B不，我沒告訴過他們
C是的，我告訴過他們
Q41. 當(dāng)你看到一群學(xué)生在學(xué)校里欺負(fù)其他同學(xué)時，你通常會怎么做?（單選題）
A什么也不做，因為不關(guān)我的事
B我什么也不做，但我認(rèn)為我應(yīng)該幫助受欺負(fù)的學(xué)生
C我會設(shè)法幫助受欺負(fù)的學(xué)生
Q42. 當(dāng)你看到一個年齡與你一樣大的女生在學(xué)校里受欺負(fù)時，你通常會怎么做?（單選題）
A什么也不做，因為這不關(guān)我的事
B我什么也不做，但是我認(rèn)為我該幫助她
C我會設(shè)法通過各種方式幫助她
Q43. 當(dāng)你看到一個年齡與你一樣大的男生在學(xué)校里受欺負(fù)時，你通常會怎么做?（單選題）
A什么也不做，因為這不關(guān)我的事
B我什么也不做，但是我認(rèn)為我該幫助她
C我會設(shè)法通過各種方式幫助他
Q44. 現(xiàn)在請你回想一下去年秋天的情況(去年秋天指，從去年署假開學(xué)到去年放寒假之前這段時間)。去年秋天你在學(xué)校里是否經(jīng)常受欺負(fù)?（單選題）
A去年秋天我沒有受過欺負(fù)
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q45. 現(xiàn)在請你回想一下本學(xué)期的情況(本學(xué)期指從署假開學(xué)到現(xiàn)在這段時間)。本學(xué)期在上學(xué)或放學(xué)的路上你是否經(jīng)常欺負(fù)其他同學(xué)?（單選題）
A我沒有在上學(xué)或放學(xué)的路上欺負(fù)其他同學(xué)
B只發(fā)生過一兩次
C時常這樣
D大約一周一次
E一周好幾次
Q46. 本學(xué)期（指從開學(xué)到現(xiàn)在）在學(xué)校里你經(jīng)常欺負(fù)其他學(xué)生嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校里我沒有欺負(fù)其他同學(xué)
B只發(fā)生過一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q47. 在前五天之內(nèi)(不包括周末)你大約欺負(fù)過別人多少次?（單選題）
A一次也沒有
B一次
C兩次
D三、四次
E五次或更多次
Q48. 本學(xué)期你的班主任或任課老師中有人和你談?wù)撨^關(guān)于你欺負(fù)其他同學(xué)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校我沒有欺負(fù)過別的同學(xué)
B不，他們沒和我談?wù)撨^這樣的事情
C是的，他們和我談?wù)撨^一兩次
D是的，他們和我談過幾次
Q49. 本學(xué)期你的母親或父親和你談?wù)撨^關(guān)于你欺負(fù)其他同學(xué)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校我沒有欺負(fù)過別的同學(xué)
B不，他們沒和我談?wù)撨^這樣的事情
C是的，他們和我談?wù)撨^一兩次
D是的，他們和我談過幾次
Q50. 你認(rèn)為本學(xué)期在你們班大約有多少同學(xué)參與過欺負(fù)其他同學(xué)的事?(如果本學(xué)期你也欺負(fù)過他人，算上你自己。)（單選題）
A l個也沒有
B l個學(xué)生
C 2個學(xué)生
D 3個學(xué)生
E 4個學(xué)生
F 5個學(xué)生 G6個或更多學(xué)生
Q51. 請?zhí)顚懽约旱哪昙壓桶嗉墸?年級1班（填空題）
Q52. 本學(xué)期，你在學(xué)校里曾經(jīng)以下列其中任何一種方式欺負(fù)過其他同學(xué)嗎?（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q53. 我給某些同學(xué)起難聽的外號罵他們，或者取笑諷刺他們（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q54. 我故意不讓某個或某些同學(xué)參加某些活動，把他們排斥在我的朋友之外，或者讓我的朋友完全不理睬他(們)（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q55. 本學(xué)期你還在其他什么地方被欺負(fù)過嗎?（單選題）
A不，我沒在其他地方被欺負(fù)過
B是的，在我住的街道上
C是的，在少年宮
D是的，在其他地方
Q56. 我散布一些同學(xué)的一些謠言，并試圖使其他人不喜歡他(們)（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q57. 我強迫某些同學(xué)給我錢，或者拿走、損壞他(她)的東西（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q58. 我給某些有不同口音的同學(xué)起難聽的外號罵他們（單選題）
A 本學(xué)期沒有發(fā)生過
B只發(fā)生一兩次
C一個月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q59. 民族（填空題）
Q60. 請你回憶一下，你持續(xù)欺負(fù)別的同學(xué)多長時間了?（單選題）
A一兩個星期
B一兩個月
C半個學(xué)期
D一個學(xué)期
E一年或一年以上
F我從來沒有欺負(fù)過別人
Q61. 當(dāng)你欺負(fù)其他同學(xué)的時候，你通常是自己一個人，還是和其他同學(xué)在一起?（單選題）
A本學(xué)期我沒有欺負(fù)過其他同學(xué)
B通常是一個人
C通常和其他一到兩個學(xué)生一起
D通常和其他3到8個學(xué)生一起
E通常和8個以上學(xué)生一起
Q62. 如果你愿意，請在下方橫線留下你的姓名和聯(lián)系方式（自愿填寫，此為非必答題） 信息填寫處:（填空題）
