Q1. 請(qǐng)問您的性別（單選題）
Q2. 您的年齡（請(qǐng)您填寫周歲，按照陽歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 診斷（填空題）
Q6. 是否有以下幾種情況（多選題）
關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎
虹膜炎/色素膜炎
結(jié)節(jié)紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍
肛瘺/肛裂/肛旁膿腫
其它瘺管
過去一周內(nèi)體溫高于37.8℃
Q7. 最近一周稀便或水樣便次數(shù)（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
Q8. 病史（填空題）
Q9. 是否服用苯乙哌啶/阿片類止瀉藥（單選題）
無
有
Q10. 是否有腹部包塊（單選題）
無
可疑
確定
Q11. 體重（kg）（填空題）
Q12. 身高（cm）（填空題）
Q13. 紅細(xì)胞比容（HCT）（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Q14. 紅細(xì)胞比容（HCT）（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
