Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 幼兒所在的班級（單選題）
小班
中班
大班
Q4. 您的家庭中有幾個孩子（單選題）
一個
兩個
三個及以上
Q5. 孩子經常表現(xiàn)出心神不寧、坐立不安。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q6. 不管做什么事很快就厭煩。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q7. 害怕上幼兒園。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q8. 好與家長發(fā)生沖突。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q9. 一人獨處時恐慌害怕。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q10. 無緣無故的悶悶不樂。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q11. 情緒變化快，且很激烈。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q12. 喜歡纏著大人或過分依賴大人。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q13. 任性，想干什么就干什么。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q14. 自責，對同伴言聽計從，受人支配。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q15. 只與合得來的人一起玩。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q16. 經常破壞自己或他人的東西。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q17. 容易被激惹、愛發(fā)火。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q18. 不合群。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q19. 對人有明顯的好惡。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q20. 對別人獲得成功或表揚感到不安。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q21. 在集體場合適應困難。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q22. 自我中心，不遵守集體規(guī)劃或約束。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q23. 不能融洽的與同伴相處。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q24. 不敢一人獨自出門。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q25. 受到挫折后反應過分強烈或壓抑。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q26. 比其他同齡兒童更易闖禍。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q27. 面對新環(huán)境（遷居、入園）適應困難。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q28. 不愿意參加各種集體活動。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q29. 不禮貌，做事情冒冒失失。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q30. 集體活動時爭先恐后、紀律性差。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q31. 注意力不集中，做事有頭無尾。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q32. 否認錯誤或怪罪他人。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q33. 不分場合，特別好動。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q34. 做作業(yè)時邊做邊玩。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q35. 害羞。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q36. 上課時動作多，隨便講話或叫喊。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q37. 經常惹人或干擾他人的活動。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q38. 與兄弟姐妹或他人相處不好。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q39. 在群體中別的孩子不喜歡他。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q40. 喜歡協(xié)同與合作活動。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q41. 在班級中缺乏朋友。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q42. 對老師或家長的批評過分敏感。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q43. 喜歡用懷疑或敵視的目光對待別人，對人缺乏信任。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q44. 與人交往時，不懂得尊重別人，對別人的幫助不理不睬。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q45. 不善于與人交往，待人缺乏熱情。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q46. 經常吸吮手指、咬指甲、嘴嚼衣服或其他物品。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q47. 經常扮怪相。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q48. 有異食癖（指吃不可食物品）（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q49. 經常有各種多余動作（如手指、腿部動作、如眨眼睛、皺眉或皺額、點頭或搖頭，伸脖子等）。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q50. 尿床，便秘。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q51. 發(fā)音含糊不清，詞匯量很少，音質較差。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q52. 好沉默不語，甚至長時間一言不發(fā)。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q53. 入睡困難。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q54. 睡覺不安穩(wěn)。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q55. 睡覺中突然哭喊、驚叫。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q56. 限食或拒食。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q57. 肥胖。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有
Q58. 貪食或挑食。（單選題）
沒有
偶爾有
經常有。
Q59. 您對我們的服務有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
