Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 當下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 您每月的收入水平？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 本人是否在北京（單選題）
是
否
Q6. 學生本人身體健康情況（多選題）
發(fā)熱 （37.3度以上）
干咳
乏力
咳嗷
咽痛
腹瀉
味覺異常
嗅覺異常
頭痛
嘔吐
無癥狀
其它
Q7. 當日體溫（填空題）
Q8. 共同居住家人是否有以下情況（多選題）
發(fā)熱 （37.3度以上）
干咳
乏力
咳嗷
咽痛
腹瀉
味覺異常
嗅覺異常
頭痛
嘔吐
無癥狀
其它
Q9. 共同居住人近期有無京外返京人員（單選題）
有
無
Q10. 共同居住人近期有無境外或中高風險地區(qū)返京人員（單選題）
有
無
Q11. 所在小區(qū)是否封控或者隔離（單選題）
是
否
Q12. 今日是否參加核酸檢測（單選題）
是
否
Q13. 其它特殊情況說明（單選題）
有
無
Q14. 今日行程軌跡（填空題）
