Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 孩子的姓名：（填空題）
Q4. 孩子所在校區(qū)（填空題）
Q5. 您孩子的家庭情況是（多選題）：（多選題）
孩子屬于留守學生
孩子屬于單親家庭
孩子與父母不同住
孩子父母離異
孩子父母長期分居
孩子屬于重組家庭
孩子屬于多子女家庭
孩子是獨生子女
孩子離家出走，經(jīng)常夜不歸宿
以上均不是
Q6. 您的孩子是否有以下情況？（單選題）
（1）曾經(jīng)被診斷患有精神類疾病或心理疾病
（2）曾經(jīng)或正在服用精神類藥物
（3）以上均無
Q7. 您和孩子的親子關(guān)系如何？（單選題）
（1）非常融洽，更加親密
（2）關(guān)系較以前有所改善
（3）和往常一樣
（4）偶爾吵架，但能很快緩和
（5）矛盾更多了，關(guān)系變緊張
Q8. 您和孩子的主要親子矛盾集中在哪些方面？（多選題）（多選題）
（1）學習與作業(yè)
（2）電子產(chǎn)品或網(wǎng)絡(luò)的使用
（3）作息時間
（4）運動鍛煉
（5）家務(wù)分配
（6）休閑娛樂
（7）其他
（8）以上均不是
Q9. 最近3-6個月，您孩子的情緒狀態(tài)是？（多選題）（多選題）
（1）焦慮
（2）恐慌
（3）低落、沮喪
（4）煩躁、易怒
（5）無助、迷茫
（6）對生活感到無趣、無聊
（7）孤獨、自我封閉
（8）平靜
（9）愉快
（10）興奮
Q10. 開學以來，您的孩子：有嚴重的暴力行為。（單選題）
是
否
Q11. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷為以下心理疾??？（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）（多選題）（多選題）
（1）抑郁癥
（2）強迫癥
（3）焦慮癥
（4）神經(jīng)衰弱癥
（5）恐怖癥
（6）精神病性障礙
（7）人格障礙
（8）反應(yīng)性精神障礙
（9）心理生理障礙
（10）其他精神疾病
（11）疑似心理異常
（12）多動癥或注意力缺陷障礙（ADHD）
（13）自閉癥或阿斯伯格綜合征
（14）其他（填空）
（15）以上均無
Q12. 開學以來，您的孩子是否出現(xiàn)無明顯原因但性格、情緒出現(xiàn)明顯變化（如歷來文靜變得突然活躍、平時活潑變得突然沉默、原本平和變得突然暴躁、喜怒無常的情況增加等）。（單選題）
是
否
Q13. 開學以來，您的孩子：喪失興趣，覺得痛苦和絕望，表現(xiàn)出無助、無希望感（單選題）
是
否
Q14. 開學以來，您的孩子：覺得自己是別人的負擔，表現(xiàn)出遠離親友、自我封閉等行為。（單選題）
是
否
Q15. 開學以來，您的孩子：在平時的學習生活或社交網(wǎng)絡(luò)里，通過言語或文字流露出想要自殺的念頭，如“我不想活了”或“我要走了，希望你們好好活著”等。（單選題）
是
否
Q16. 開學以來，您的孩子：書寫或留下遺書；無故向人道謝、告別，歸還或贈送重要物品等。（單選題）
是
否
Q17. 開學以來，您的孩子：在網(wǎng)絡(luò)尋找或與朋友討論自殺或死亡的途徑，搜集有關(guān)自殺、殺人的資料；有較周密的自殺死亡計劃；徘徊于江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處（單選題）
是
否
Q18. 您的孩子近期是否遇到以下問題？（多選題）（多選題）
（1）家庭出現(xiàn)重大變故（如親人離世、父母離異、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或孩子患重大疾病等）
（2）嚴重網(wǎng)絡(luò)依賴（每天非正常學習原因使用網(wǎng)絡(luò)超過8小時，因不能使用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生明顯不適）
（3）無故不能完成學業(yè)
（4）成績明顯極其下滑
（5）戀愛及戀愛受挫
（6）曾遭受過校園欺凌或網(wǎng)絡(luò)輿論壓力
（7）曾遭受家庭暴力
（8）以上均無
Q19. 開學以來，您的孩子：有嚴重的自我傷害行為（單選題）
是
否
Q20. 您或您的孩子希望開學后得到哪方面的心理輔導？（多選題，最多選三項）（多選題）
（1）親子溝通
（2）同伴交往
（3）情緒管理
（4）生涯規(guī)劃
（5）學法指導
（6）時間管理
（7）學習焦慮
（8）壓力調(diào)適
（9）青春期心理
（10）其它
Q21. 在陪伴孩子成長的過程中，您有什么樣的困惑？希望學校給予怎樣的幫助？(不是必填）（填空題）
Q22. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
