Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 是否離滬(半年內(nèi)未離滬填“否”，否則填“是”)（填空題）
Q4. 離滬去往城市(…省…市，未離滬者不用填此項)（填空題）
Q5. 中轉(zhuǎn)地(未離滬者不用填)（填空題）
Q6. 返回時間(未離滬者不用填)（填空題）
Q7. 返城工具(未離滬者不用填)（填空題）
Q8. 航班/車次(未離滬者不用填)（填空題）
Q9. 過去兩周是否經(jīng)過中高風(fēng)險區(qū)（填空題）
Q10. 是否密接或次密接（填空題）
Q11. 滬籍地郵政編碼（填空題）
Q12. 緊急聯(lián)系人姓名（填空題）
Q13. 與緊急聯(lián)系人關(guān)系(如:夫妻)（填空題）
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
