Q1. 您的月收入情況（）（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 寶貝在家是誰陪你的呢？（單選題）
父母
祖父母
保姆
其他
Q4. 你會自己洗臉、刷牙嗎？（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q5. 進餐時不挑食、不剩飯（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q6. 在進餐時桌子能夠保持干凈（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q7. 寶貝你知道怎么樣的睡覺姿勢是正確嗎？（單選題）
知道
不知道
Q8. 寶貝是否能夠獨立入睡（單選題）
要陪一會
自己獨立入睡
有依戀物陪伴
大人帶著睡
Q9. 寶貝大小便時會自己脫褲子、提褲子嗎？（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q10. 會自己穿脫衣服（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q11. 會分的清楚衣服的前后里外（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q12. 會自己解開或扣上衣服扣子（單選題）
完全能夠
基本能夠
偶爾能夠
基本不能
完全不能
Q13. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
