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疫情專題
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關(guān)于陽(yáng)春市春城東升幼兒園小班學(xué)生疫情防控臺(tái)賬6.26現(xiàn)狀調(diào)查

發(fā)布時(shí)間:2020-06-29 15:48:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

請(qǐng)如實(shí)填寫!
本問(wèn)卷實(shí)行匿名制,所有數(shù)據(jù)只用于統(tǒng)計(jì)分析,請(qǐng)您放心填寫。

Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)

    Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)

      Q3. 學(xué)生姓名(填空題)

        Q4. 身體健康情況(單選題)

        • 正常

        • 異常

        Q5. 籍貫(填空題)

          Q6. 是否前往疫區(qū)防控重點(diǎn)地區(qū)人員(單選題)

          Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)

            Q8. 共同居住家庭成員的健康情況(單選題)

            • 正常

            • 異常

            Q9. 其他需要特別說(shuō)明的情況(如發(fā)熱,咳嗽,等癥狀)(多選題)

            • 無(wú)

            • 發(fā)燒

            • 咳嗽

            • 其他

            Q10. 是否從湖北或溫州返回陽(yáng)江(單選題)

            Q11. 是否接觸疫區(qū)防控重點(diǎn)地區(qū)人員(單選題)

            Q12. 現(xiàn)詳細(xì)地址(填空題)

              Q13. 是否從比陽(yáng)江以外城市(除湖北、溫州)返程回來(lái)(單選題)

              Q14. 您的地理位置:(填空題)

                Q15. 填表人姓名(填空題)

                  Q16. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)

                    為了開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查,請(qǐng)各位積極踴躍的參與。謝謝大家的支持與捧場(chǎng)!

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