Q1. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 潮熱出汗（單選題）
無
＜3次/日
3-9次/日
≥10次/日
Q5. 感覺異常（單選題）
無
與天氣有關(guān)
平時(shí)有冷熱刺痛、麻木、耳鳴的感覺
冷熱痛麻感喪失
Q6. 失眠（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，服用安眠藥有用
經(jīng)常且嚴(yán)重，需服用藥物
Q7. 性生活（單選題）
正常
性欲下降
性生活困難
性欲喪失
Q8. 泌尿系統(tǒng)感染（單選題）
無
偶爾
＜3次/年，能自愈
≥3次/年，需要服藥
Q9. 情緒波動(dòng)（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，能自控
經(jīng)常且不能自控
Q10. 抑郁（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，能自控
失去生活的信心
Q11. 頭暈（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，不影響生活
影響日常生活
Q12. 疲倦乏力（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常
日常生活受限
Q13. 骨關(guān)節(jié)痛（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，不影響功能
功能障礙
Q14. 頭痛（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，可以忍受
需要吃藥
Q15. 心悸（單選題）
無
偶爾
經(jīng)常，不影響生活
需要治療
Q16. 皮膚蟻?zhàn)吒校▎芜x題）
無
偶爾
經(jīng)常，能忍受
需要治療
Q17. 是否絕經(jīng)（停經(jīng)1年以上）（單選題）
是
否
Q18. 是否做過婦科手術(shù)（單選題）
全資格切除術(shù)
卵巢切除術(shù)
否
Q19. 您的電話號(hào)碼（根據(jù)自愿，選擇填寫）：（填空題）
