Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 填報日期：（填空題）
Q5. 填報人（多項填空題）
填報人姓名
與幼兒關系
Q6. 填報人手機號碼：（填空題）
Q7. 填報人所在區(qū)域:（填空題）
Q8. 詳細地址：（填空題）
Q9. 幼兒是否與填報人居住在一起（單選題）
是
否
Q10. 幼兒學號（單選題）
1孫藝霏
2王景辰
5童芷懿
6張葉璠
7楊依霏
8姜若熙
9何昱禮
13張佳智
14唐嘉蔓
15李昊軒
16汪語沫
19胡錦睿
20彭梓皓
21袁詩語
22李昊澤
23王晴萱
24袁子浩
25閔齊洋
26余奕文
27張麥諾
29崔元芳
31孫梓唯
32楊世杰
33廖梓馨
35暨翼
10李俊陽
Q11. 幼兒體溫（填空題）
Q12. 測量時間（填寫幾點鐘測量的體溫）（填空題）
Q13. 幼兒是否有感昌癥狀：如發(fā)熱、乏力、干咳？（單選題）
是
否
Q14. 有何癥狀，請簡單描述（填空題）
Q15. 家中常住人口（填空題）
Q16. 幼兒及家庭成員身體狀況（填空題）
Q17. 幼兒及家人有無北京回來的人員（單選題）
有
無
Q18. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
