Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 學生姓名：（填空題）

Q4. 您在教育孩子中遇到最大困難是( )（單選題）

• A、欠缺教育方法

• B、時間和精力

• C、培養(yǎng)孩子學習自主性

• D、家庭成員意見不一致

Q5. 您希望以何種方式與班主任就您孩子的在校狀況予以交流?( )（單選題）

• A、書信交流

• B、電話或短信交流

• C、家訪

• D、家長會

Q6. 您對孩子的管教態(tài)度: ( )（單選題）

• A、很威嚴，以自己為中心

• B、很友善，能把孩子當成朋友

• C、看心情，但還是以自己為中心

• D、看心情，但能在孩子的角度想問題

Q7. 您覺得孩子對您的態(tài)度: ( )（單選題）

• A、很害怕

• B、比較害怕

• C、很友善

• D、還可以，沒有什么特別

Q8. 您孩子經(jīng)常對你反映班級的情況嗎?( ）（單選題）

• A、經(jīng)常，而且無話不談

• B、不是很經(jīng)常，但偶爾有

• C、不主動，家長問才說

• D、很少說話，您在孩子口中了解的情況比較少

Q9. 您認為影響孩子學習成績的主要原因是什么?( )（多選題）

• A、小孩智力

• B、小孩刻苦

• C、學校及老師

• D、家長管理

• E、其它

Q10. 您多長時間主動與班主任或科任老師聯(lián)系一次?( ）（單選題）

• A、有事才聯(lián)系

• B、一學期

• C、一個月

• D、從來沒有

Q11. 您對孩子的學習生活情況關(guān)注程度是（ ）（單選題）

• A、經(jīng)常過問

• B、偶爾過問

• C、很少過問

• D、從不過問

Q12. 您的孩子在家做家務(wù)活嗎?( )（單選題）

• A、很多

• B、一般

• C、很少

• D、從來不做

Q13. 您對學校工作的其他建議（填空題）

Q14. 您認為手機等電子產(chǎn)品對孩子的學習( )（單選題）

• A、有很大影響

• B、影響不大

• C、沒有影響

• D、其他

Q15. 您認為影響孩子性格的原因是什么? ( )（單選題）

• A、家長性格

• B、家庭環(huán)境

• C、學校教育

• D、其他

Q16. 您對孩子的最大期望是( )（單選題）

• A.學有所成

• B.人格健全

• C.考上理想大學

• D.自食其力

Q17. 您認為家長在培養(yǎng)孩子形成勤儉節(jié)約、誠實守信、感恩懷德、文明禮貌、刻苦學習等方面好習慣上起的作用比老師( )（單選題）

• A、大

• B、小

• C、角度不同，同樣重要

• D、說不清

Q18. 您對我們班級老師的教學和管理的滿意程度總體是( )（單選題）

• A、很滿意

• B、比較滿意

• C、說不清

• D、不滿意

Q19. 您認為我們班級管理中存在什么問題？（填空題）

Q20. 您對老師的希望（填空題）

Q21. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）