Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 今日日期（填空題）
Q5. 幼兒學(xué)號（填空題）
Q6. 幼兒姓名（填空題）
Q7. 幼兒晚上回家后體溫（填空題）
Q8. 幼兒早上起床后體溫（填空題）
Q9. 幼兒健康狀況（如有異常癥狀請在不健康選項后進(jìn)行詳細(xì)描述（單選題）
健康
不健康
Q10. 出現(xiàn)異常是否就診（單選題）
是
否
Q11. 就診醫(yī)院診斷結(jié)果（如有請詳細(xì)填寫，沒有請?zhí)顭o?。ㄌ羁疹}）
Q12. 幼兒放學(xué)后是否到過人群密集場所（單選題）
是
否
Q13. 幼兒到過的人群密集場所（如有請詳細(xì)填寫，沒有請?zhí)顭o?。ㄌ羁疹}）
Q14. 幼兒及家庭成員是否接觸過疑似病例患者或來自其他疫區(qū)來昆人員及近期返昆人員（若填“是”請詳細(xì)描述，若填“否”請在括號內(nèi)寫上我與家人未接觸以上人員）（單選題）
是
否
Q15. 幼兒家庭成員健康狀況（填空題）
Q16. 幼兒及家庭成員放學(xué)后是否串親訪友，接待親朋好友（若有請寫明具體時間、地點(diǎn)、參與人員）（單選題）
是
否
Q17. 幼兒及同住家庭成員今日是否預(yù)計前往北京或者接觸北京來昆人員（若填是，請把時間、地點(diǎn)、做什么詳細(xì)填寫）（單選題）
是
否
Q18. 是否保證以上信息真實(shí)有效（單選題）
是（家長確認(rèn)簽字）
否
