Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 偏執(zhí)癥狀（單選題）
無
有猜疑
有關(guān)系妄想
有關(guān)系妄想或被害妄想
伴有幻覺的關(guān)系妄想或被害妄想
Q6. 抑郁情緒（核心癥狀）：（單選題）
無
只在問到時(shí)才訴述
在言語中自發(fā)地表達(dá)
不用言語也可從表情、姿勢(shì)、聲音或語氣中流露出這種情緒
病人的自發(fā)語言和非自發(fā)語言（表情、動(dòng)作），幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒
Q7. 有罪感：（單選題）
無
責(zé)備自己，感到自己已連累他人
認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過失或錯(cuò)誤
認(rèn)為目前的疾病，是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰，或有罪惡妄想
罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺
Q8. 入睡困難：（單選題）
無
主訴有時(shí)有入睡困難，即上床后半小時(shí)仍不能入睡
主訴每晚均有入睡困難
Q9. 睡眠不深：（單選題）
無
輕度睡眠淺、多噩夢(mèng)
半夜（晚些時(shí)候2點(diǎn)以前）曾醒來（不包括上廁所）
Q10. 早醒（核心癥狀）：（單選題）
無
有早醒，比平時(shí)早醒1小時(shí)，但能重新入睡
早醒后無法重新入睡
Q11. 工作和興趣（核心癥狀）：（單選題）
無
提問時(shí)才訴述缺乏興趣
自發(fā)地直接或間接表達(dá)對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到?jīng)]精打采、猶豫不決、不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng)
病房勞動(dòng)或娛樂不滿3小時(shí)
因目前的疾病而停止工作，住院患者不參加任何活動(dòng)或者沒有他人幫助便不能完成病房日常事務(wù)
Q12. 指思維和語言緩慢，或者動(dòng)作遲緩，注意力難以集中，主動(dòng)性減退。（單選題）
無
精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度遲緩
精神檢查中發(fā)現(xiàn)明顯遲緩
精神檢查進(jìn)行困難
完全不能回答問題（木僵）
Q13. 激越（易激惹）：（單選題）
無
檢查室表現(xiàn)的有些心神不定
明顯的心神不定或小動(dòng)作多
不能靜坐，檢查中曾站立
搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇
Q14. 精神性焦慮（抑郁為主伴發(fā)的焦慮）：（單選題）
無
問到才訴述
自發(fā)地表達(dá)
表情和言談流露明顯憂慮
明顯驚恐
Q15. 軀體性焦慮：指焦慮的生理癥狀，包括口干、腹脹、腹瀉、打嗝、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換季、嘆息、尿頻和出汗等。（單選題）
無
輕度
中度，有肯定的上述癥狀
重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活或需要處理
嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)
Q16. 胃腸道癥狀：（單選題）
無
食欲減退，但不需要他人鼓勵(lì)便可自行進(jìn)食
進(jìn)食需他人催促，或請(qǐng)求/需要使用瀉藥或助消化藥。
Q17. 全身癥狀：（單選題）
無
四肢、背部或頸部沉重感、背痛、頭痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦
上述癥狀明顯
Q18. 性癥狀：指性欲減退、月經(jīng)紊亂等。（單選題）
無
輕度
重度
Q19. 體重減輕：（單選題）
無
一周內(nèi)體重減輕1斤以上
一周內(nèi)體重減輕2斤以上
Q20. 自知力：（單選題）
知道自己有病，表現(xiàn)為憂郁
知道自己有病，但歸于伙食太差、環(huán)境問題、工作過忙、病毒感染或需要休息等
完全否認(rèn)有病
Q21. 日夜變化：如果癥狀在早晨或傍晚加重，先指出屬于哪種，然后按其變化程度進(jìn)行評(píng)分。（單選題）
無
輕度變化
重度變化
Q22. 人格解體或現(xiàn)實(shí)解體：指非真實(shí)感或虛無妄想。（單選題）
無
問到時(shí)才訴述
自發(fā)訴述
有虛無妄想
伴有幻覺的虛無妄想
Q23. 您的孕周（填空題）
Q24. 強(qiáng)迫癥狀：指強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。（單選題）
無
問到時(shí)才訴述
自發(fā)訴述
Q25. 能力減退感：（單選題）
無
僅于提問時(shí)引出主觀體驗(yàn)
病人主動(dòng)表示能力減退感
需鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰才能完成病室日常事務(wù)或個(gè)人衛(wèi)生
穿衣、梳洗、進(jìn)食、鋪床或個(gè)人衛(wèi)生均需他人協(xié)助
Q26. 絕望感：（單選題）
無
有時(shí)懷疑“情況是否會(huì)好轉(zhuǎn)”，但解釋后能接受
持續(xù)感到“沒有希望”，但解釋后能接受
對(duì)未來感到灰心、悲觀、絕望，解釋后不能排除
自動(dòng)反復(fù)訴述“我的病不會(huì)好了”或諸如此類的情況
Q27. 自卑感：（單選題）
無
僅在詢問時(shí)訴述自卑感（我不如他人）
自動(dòng)訴述有自卑感（我不如他人）
病人主動(dòng)訴述“我一無是處”或“低人一等”（與前項(xiàng)只是程度的差別）
自卑感達(dá)到妄想程度，例如“我是廢物”類似情況
