Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的學歷（單選題）
Q3. 你所在的年級（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的孕周（填空題）
Q6. 焦慮心境：擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q7. 緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應，易哭、顫抖、感到不安（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q8. 害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q9. 難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后疲倦感（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q10. 認知功能：注意力不能集中，記憶力差（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q11. 抑郁心境：喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q12. 肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q13. 感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q14. 心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q15. 呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q16. 胃腸道癥狀：吞咽困難、噯氣、消化不良（進食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q17. 生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數、尿急、停經、性冷淡、早泄、陽痿（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q18. 植物神經系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
Q19. 會談時行為表現： （1）一般表現：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白； （2）生理表現：吞咽、打嗝、安靜時心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出（單選題）
0.無
1.輕
2.中
3.重
4.嚴重
