Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 學歷：（單選題）
Q4. 報表編號（紅筆書寫）（填空題）
Q5. 真實性（填空題）
Q6. 報告類型（填空題）
Q7. 報告時限（填空題）
Q8. 原患疾?。ㄌ羁疹}）
Q9. 過程描述--必需的生命體征（填空題）
Q10. 通用名稱是否錯誤（填空題）
Q11. 劑型（填空題）
Q12. 廠家（填空題）
Q13. 生產(chǎn)批號（填空題）
Q14. 給藥途徑和用法用量（填空題）
Q15. 用藥原因（填空題）
Q16. ADR名稱（填空題）
Q17. 過程描述--原患疾病及病情（填空題）
Q18. 過程描述--用藥情況（填空題）
Q19. 過程描述--ADR發(fā)生時間（填空題）
Q20. 過程描述--采取措施干預ADR時間（填空題）
Q21. 過程描述--ADR終結(jié)時間（填空題）
Q22. 過程描述--ADR的臨床表現(xiàn)（填空題）
Q23. 批準文號（填空題）
Q24. 過程描述--嚴重ADR必需的輔助檢查（填空題）
Q25. 過程描述--嚴重ADR的動態(tài)變化（填空題）
Q26. 過程描述--治療措施（填空題）
Q27. 過程描述--治療后效果（填空題）
Q28. 關(guān)聯(lián)性評價（填空題）
Q29. 其他項目缺項（填空題）
Q30. “新的嚴重”報表（填空題）
Q31. 提供病程記錄、醫(yī)囑單、調(diào)查報告（填空題）
