Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的月可支配收入？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 打卡時段（單選題）
上午10：00前
下午3：00前
Q6. 是否居家（單選題）
是
否
Q7. 身體是否健康（單選題）
健康
身體有異常
Q8. 今日是否核酸（單選題）
已做
未做
未做（等待上門核酸，若三點前沒做，請給班主任說））
Q9. 能否配合社區(qū)，做完核酸，立即回家。（單選題）
能
否
Q10. 共同居住人共幾人（單選題）
2
3
4
5
6
7
Q11. 是否有家庭成員被通知為密接、次密接（單選題）
有
無
Q12. 密接者姓名：（填空題）
Q13. 次密接者姓名：（填空題）
Q14. 是否有特殊情況（單選題）
單元封控
居家隔離（未被判定為密接或者次密接）
居家隔離（已被判定為密接或者次密接）
被拉走隔離（已被判定為密接或者次密接）
無特殊情況
Q15. 共同居住人“返兗”人數(shù)（單選題）
0
1
2
3
4
Q16. 共同居住人“出兗”人數(shù)（單選題）
0
1
2
3
4
Q17. 家庭成員從鄭州、富士康反兗人數(shù)（單選題）
0
1
2
3
