Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 孩子是否有經(jīng)醫(yī)院確診的心理疾?。▎芜x題）
是
否
Q5. 監(jiān)護人姓名（填空題）
Q6. 家庭住址的所屬街道、社區(qū)（填空題）
Q7. 孩子的身份證號（填空題）
Q8. 孩子的QQ和微信（填空題）
Q9. 孩子具體的心理疾病類型（或名稱）（填空題）
Q10. 首診確診時間（年、月）（填空題）
Q11. 確診醫(yī)院名稱（填空題）
Q12. 孩子是否曾經(jīng)因心理疾病住院？（單選題）
是
否
Q13. 目前是否休學(xué)或長期請假？（單選題）
是
否
Q14. 輔導(dǎo)后的康復(fù)情況（簡短文字描述）（填空題）
Q15. 是否同意將孩子的情況上報到武漢市教育局（單選題）
同意
不同意
Q16. 您的手機號（填空題）
