Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
部門：
員工編號(hào):
Q4. 您今日的出勤情況:（單選題）
上班
休假
Q5. 你的身體今日有無(wú)異常（多選題）
無(wú)任何異常
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
其他
Q6. 您的健康碼狀態(tài)為：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q7. 最近一次核酸采樣時(shí)間（XX月XX日? ?XX點(diǎn)）：（填空題）
Q8. 最近一次核酸采樣結(jié)果（謹(jǐn)慎選擇）：（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q9. 今天是否完成核酸采樣：（單選題）
是
否
Q10. 現(xiàn)住宿狀態(tài)：（單選題）
居住在宿舍
居住在酒店（請(qǐng)?zhí)顚懛刻?hào)：）
居住在家（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址）
Q11. 本人保證以上填寫信息均真實(shí)有效，準(zhǔn)確無(wú)誤。如有錯(cuò)誤或者不忠實(shí)之處，愿意接受違紀(jì)處分。（單選題）
是的
Q12. 您的姓名：（填空題）
Q13. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
