Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您是（單選題）
本院醫(yī)生
本院護(hù)士
實(shí)習(xí)醫(yī)生
實(shí)習(xí)護(hù)士
護(hù)工
清潔工
行政人員
Q6. 當(dāng)日院內(nèi)核酸是否已采樣（不在院人員是否已做單管核酸）（單選題）
是
否
Q7. 近2周有無發(fā)熱、乏力癥狀（單選題）
有
無
Q8. 近2周內(nèi)有無呼吸道癥狀，如咳嗽、咽痛等（單選題）
有
無
Q9. 健康碼是否綠碼（單選題）
是
否
Q10. 近2周內(nèi)是否有中高危險(xiǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，國外疫區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)的旅行史或居住史（單選題）
是
否
Q11. 近2周內(nèi)是否有中高危險(xiǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，國外疫區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)的發(fā)熱、咳嗽等癥狀患者的接觸史（單選題）
是
否
Q12. 聚集性發(fā)?。航?周內(nèi)在小范圍（如家庭、辦公室、學(xué)校班級、車間等）場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例（單選題）
是
否
Q13. 近2周內(nèi)是否接觸過疑似或確診（核酸檢測陽性）新型冠狀病毒感染者（單選題）
是
否
Q14. 近2周內(nèi)共同生活的家人是否到過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q15. 其他說明（填空題）
