Q1. 您的月收入大概是？（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您家庭背景是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 目前所在地:（填空題）
Q6. 是否處于中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
是
否
Q7. 是否離開常駐工作地（單選題）
是
否
Q8. 離開常駐工作地是否報備至直屬分管領(lǐng)導(dǎo)處（單選題）
是
否
Q9. 健康狀況：（單選題）
無發(fā)熱感冒情況
有發(fā)熱感冒情況，已就醫(yī)
有發(fā)熱感冒情況，未就醫(yī)
Q10. 近期是否接觸過中高風(fēng)險地區(qū)人員：（單選題）
是
否
Q11. 核酸檢測情況（近14天內(nèi)）：（單選題）
未檢測
已檢測，陰性
已檢測，陽性
已檢測，等待結(jié)果
Q12. 核酸檢測日期：（填空題）
Q13. 健康碼情況：（單選題）
紅碼
橙碼
綠碼
不可查看
Q14. 健康碼不可查看原因（填空題）
Q15. 目前狀況：（單選題）
居家隔離（居家辦公）
集中隔離
復(fù)工
未復(fù)工
Q16. 居家隔離、集中隔離情況說明：（填空題）
Q17. 未復(fù)工情況說明：（填空題）
Q18. 是否為密接、次密接？（單選題）
否
密接
次密接
Q19. 健康寶是否彈窗（北京地區(qū)填寫）：（單選題）
是
否
