Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 今日本人工作狀態(tài)（單選題）
在京現(xiàn)場(chǎng)辦公
公務(wù)出差
居家辦公
醫(yī)學(xué)隔離觀察
Q5. 今日所在城市、地區(qū)（填空題）
Q6. 是否去過新發(fā)地市場(chǎng)、玉泉東市場(chǎng)、天陶紅蓮市場(chǎng)以及其它北京市發(fā)布的疫情風(fēng)險(xiǎn)地點(diǎn)？（多選題）
未去過
本人去過
共同生活人員去過
Q7. 請(qǐng)準(zhǔn)確選擇本人或共同生活人員去過的疫情地點(diǎn)（多選題）
新發(fā)地市場(chǎng)
玉泉東市場(chǎng)
天陶紅蓮市場(chǎng)
其它
Q8. 現(xiàn)居住小區(qū)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（單選題）
低風(fēng)險(xiǎn)
中風(fēng)險(xiǎn)
高風(fēng)險(xiǎn)
Q9. 現(xiàn)居住小區(qū)是否出現(xiàn)疫情狀況？（多選題）
居住小區(qū)正常
居住小區(qū)出現(xiàn)確診病例
居住小區(qū)實(shí)行封閉管理
Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懶^(qū)詳細(xì)名稱（區(qū)縣，名稱，單元等）（填空題）
Q11. 目前本人身體健康狀況（多選題）
良好
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
Q12. 請(qǐng)具體說(shuō)明病情狀況、就醫(yī)情況或診斷情況等（填空題）
Q13. 目前共同生活人員身體健康狀況（多選題）
良好
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
Q14. 請(qǐng)具體說(shuō)明病情狀況、就醫(yī)情況或診斷情況等（填空題）
Q15. 本人今日體溫檢測(cè)情況（單選題）
低于37.3℃
37.3℃—38℃
高于38℃
Q16. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
