Q1. 您家庭月收入？（單選題）

Q2. 您所在的年級是？（單選題）

Q3. 上午體溫是否正常：（單選題）

• 正常

• 異常（請?zhí)顚戵w溫）

Q4. 下午體溫是否正常：（單選題）

• 正常

• 異常（請?zhí)顚戵w溫）

Q5. 有無咳嗽：（單選題）

• 無

• 有

Q6. 有無其它不適：（單選題）

• 無

• 有（請說明）

Q7. 是否為確認病例：（單選題）

• 否

• 是

Q8. 是否為疑似病例：（單選題）

• 否

• 是

Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 無

• 有

Q10. 請?zhí)顚懖±^(qū)詳細地址：（填空題）

Q11. 小區(qū)病例發(fā)生時間：（填空題）

Q12. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 無

• 有

Q13. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況 ：（填空題）

Q14. 癥狀發(fā)生時間 ：（填空題）

Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）

• 無

• 有

Q16. 與確診病例接觸的時間時間 ：（填空題）

Q17. 現(xiàn)在是否在溫州（包括周邊縣區(qū)永嘉、瑞安、洞頭等）（單選題）

• 在

• 不在

Q18. 計劃何時返回溫州（務必做到提前4天上報）?（填空題）

Q19. 你的同住人員是否6月1日以后返回溫州？ （同住人員是指住在同一套房子或者自家一棟房子內(nèi)的所有人員） 何時返溫（6月1日以后返溫的填寫“是”，6月1日前就已經(jīng)在溫的填寫“否”，請?zhí)顚懢唧w時間）（單選題）

• 否

• 是（請?zhí)顚懢唧w返溫時間：*月*日）

Q20. 你的同住人員從何處返溫 具體到**省**市**縣（區(qū)）（填空題）

Q21. 你的同住人員，返溫人員目前身體狀況如何？ （健康填“正?！?，身體不適填“異?！保堈f明具體，比如咳嗽、感冒等癥狀）（單選題）

• 正常

• 異常（請說明具體，比如咳嗽、感冒等癥狀）

Q22. 有以下五種情況請第一時間以私信形式或打電話告知我(只統(tǒng)計新增，之前統(tǒng)計過的不再重復): ①學生或一起居住的家庭成員是湖北籍的，特別是近期湖北返溫的; ②學生或一起居住的家庭成員假期有去湖北旅游或者進出湖北的； ③學生或一起居住的家庭成員有接觸過湖北籍親戚、朋友或確診病例等的。 ④學生不能承諾等待通知回溫的； ⑤學生或一起居住的家庭成員被隔離點醫(yī)學觀察或指定隔離點集中統(tǒng)一隔離的； ? ? 如果以上5種情況確實都沒有的。選選擇“無”；如果符合其中1種或多種情況的，請選擇“有”，并詳細說明情況（單選題）

• 無

• 有（請詳細說明情況）

Q23. 今日溫州健康碼顏色（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q24. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）