Q1. 您的年齡是？（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 一同居住的人員，是否近14天內(nèi)身體健康，無發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）

• ○身體健康

• ○有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

Q5. 年級專業(yè)(請按年級專業(yè)班級填寫，不分班的不用填寫班級，例如:20交通，21計算機1班，19機電)（填空題）

Q6. 學(xué)號(請?zhí)顚懽约和暾?位學(xué)號)（填空題）

Q7. 姓名（填空題）

Q8. 今日所在地是否為高風(fēng)險地區(qū)?(高風(fēng)險地區(qū)有動態(tài)變化，可以在支付寶里查詢)（單選題）

• ○高風(fēng)險

• ○低風(fēng)險

• ○常態(tài)化防控區(qū)域

Q9. 今日是否接觸過近14天內(nèi)在境外或現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)活動過的人?(中高風(fēng)險地區(qū)有動態(tài)變化，可以在支付寶里查詢)（單選題）

• ○是

• ○否

Q10. 今日是否有跨市/縣/區(qū)的出行?如果沒有，請?zhí)顚憽盁o”，如果有，請?zhí)顚憽俺霭l(fā)地-目的地”，例如“呼和浩特-包頭”（填空題）

Q11. 近14天有跨市/縣出行的學(xué)生，是否來自、去過或經(jīng)停境外、以及現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)?(高風(fēng)險地區(qū)可以在支付寶里查詢，如果近14天里一直未出行，或出行已經(jīng)超過14天狀況正常的同學(xué)，請選擇其他)?（單選題）

• ○是

• ○否

• ○其他

Q12. 近兩周（14天）有無接觸已確診新冠肺炎或無癥狀感染者?（單選題）

• ○屬于密接人員

• ○有時空交替情況

• ○健康寶彈窗/被社區(qū)通知居家

• ○無接觸，健康寶正常

• ○集中隔離

• ○所住社區(qū)/樓/村等封控管理/管控管理

Q13. 所在小區(qū)/村7天以內(nèi)是否出現(xiàn)過新冠肺炎確診病例?（單選題）

• ○是

• ○否

Q14. 學(xué)生所在或者曾經(jīng)到過的縣（市、區(qū)、旗，直轄市為所在區(qū)）7天內(nèi)是否有1例（含）以上本土新冠病毒感染者?（單選題）

• ○是

• ○否

Q15. 是否有 疑似癥狀 （發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等）（可多選）（多選題）

• 發(fā)熱

• 乏力

• 干咳

• 呼吸困難

• 以上均無

Q16. 是否去醫(yī)院就診?（單選題）

• ○無癥狀

• ○有癥狀未去醫(yī)院

• ○有癥狀去醫(yī)院就診，不是新型冠狀病毒肺炎患者

• ○有癥狀去醫(yī)院就診，確診為新型冠狀病毒肺炎患者

Q17. 一同居住的人員是否接觸過近14天從境外返回人員或來自現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)的人員?（單選題）

• ○有接觸

• ○無接觸

Q18. 一同居住的人員近14天是否有境外及現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)旅居史?（單選題）

• ○有境外及現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)旅居史

• ○無境外及現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)旅居史

Q19. 今日所在何地?（在北京填北京+區(qū)縣，不在北京填所在省份+市或縣，不在中國境內(nèi)的，填所在國家。行程如有變化，看中午12點之前在哪里，便填寫哪里）（填空題）

Q20. 一同居住的人員，近14天內(nèi)有無接觸確診或無癥狀感染者?（單選題）

• ○屬于密接人員

• ○有時空交替情況

• ○健康寶彈窗/被社區(qū)通知居家

• ○無接觸，健康寶正常

• ○集中隔離

• ○所住社區(qū)/樓/村等封控管理/管控管理