Q1. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
填報人姓名：
門店名稱：
員工工號:
Q5. 報告來源（單選題）
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)
化妝品注冊人/備案人
境內(nèi)責(zé)任人
受托生產(chǎn)企業(yè)
化妝品經(jīng)營者
個人
其他
Q6. 患者/消費者姓名：（填空題）
Q7. 化妝品開始使用日期：（填空題）
Q8. 不良反應(yīng)出現(xiàn)的日期：（填空題）
Q9. 不良反應(yīng)過程描述（包括癥狀體征等）及處理情況：（多選題）
瘙癢
灼熱感
疼痛
干燥
緊繃感
其他
Q10. 不良反應(yīng)過程描述（包括癥狀體征等）及處理情況：（單選題）
面部
頭皮
外耳廓
頸部
全身
胸部
背部
腋窩
腹股溝
上肢
下肢
手部
甲周
甲板
其他
Q11. 不良反應(yīng)過程描述（包括癥狀體征等）及處理情況：（多選題）
紅斑
丘疹
斑塊
丘皰疹
水腫
水皰
粉刺
風(fēng)團
毛囊炎樣
毛細血管擴張
色素沉淀
色素減退
色素脫失
毛發(fā)脫色
毛發(fā)變脆
毛發(fā)分叉
毛發(fā)脫落
甲周皮炎
抓痕
其他
Q12. 不良反應(yīng)過程描述（包括癥狀體征等）及處理情況：（單選題）
神經(jīng)系統(tǒng)
全身性
腎損傷
精神障礙
其他
Q13. 初步判斷：（單選題）
化妝品接觸性皮炎
化妝品光敏性皮炎
化妝品皮膚色素異常
化妝品痤瘡
化妝品唇炎
化妝品毛發(fā)損害
化妝品甲損害
化妝品蕁麻疹
激素依賴性皮炎
其他
Q14. 不良反應(yīng)結(jié)果：（單選題）
痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
后遺癥
其他
Q15. 化妝品1：（單選題）
懷疑
并用
Q16. 化妝品信息：（多項填空題）
化妝品名稱 （按照產(chǎn)品包裝上寫化妝品全稱）：
商標(biāo)名（填寫化妝品品牌名稱）:
兒童化妝品（填寫”是“或”否“）：
如是兒童化妝品填寫生產(chǎn)批號：
受托生產(chǎn)企業(yè)名稱（按照產(chǎn)品包裝上填寫全稱）：
化妝品注冊人/備案人（包裝上的全稱）：
Q17. 化妝品類別（單選題）
特殊
普通
牙膏
Q18. 普通化妝品：（單選題）
發(fā)用類
潔膚類
護膚類
美容修飾類
香水類
Q19. 發(fā)用類：（單選題）
洗發(fā)
護發(fā)
養(yǎng)發(fā)
固發(fā)
美發(fā)
Q20. 潔膚類：（單選題）
面部清潔類
身體清潔類
卸妝類
Q21. 護膚類：（單選題）
膏
霜
乳液
化妝用油
化妝水類
面膜
爽身粉
Q22. 美容修飾類：（單選題）
面部用彩妝
唇部用彩妝
眼部用彩妝
指（趾）甲用化妝品
