Q1. 你是（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 個(gè)人信息（多項(xiàng)填空題）
您的姓名
聯(lián)系電話
Q5. 您的科室：（填空題）
Q6. 是否出現(xiàn)癥狀？（單選題）
有
無(wú)
Q7. 出現(xiàn)癥狀類(lèi)型（多選題）
發(fā)燒（體溫大于等于37·3度）
乏力
干咳
腹瀉
結(jié)膜炎
鼻塞
流涕
咽痛
肌肉痛
嗅覺(jué)味覺(jué)減退
Q8. 是否已就醫(yī)？（單選題）
是
否
Q9. 就醫(yī)情況（如某日某月，診斷為）（填空題）
Q10. 您今日是否密切接觸過(guò)14天內(nèi)來(lái)自境外或其他中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告社區(qū)人員（單選題）
是
否
Q11. 具體情況（多項(xiàng)填空題）
您今日密切接觸14天內(nèi)來(lái)自境外或其他中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或境內(nèi)其他有病例報(bào)告社區(qū)的人員姓名及與您的關(guān)系：
接觸者從何地來(lái)柳返柳、具體接觸方式、防護(hù)情況：
接觸者來(lái)柳日期、交通工具、車(chē)次信息：
Q12. 您及同住家屬14天內(nèi)是否有境外或其他中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)所在城市，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告社區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q13. 當(dāng)天家庭成員（同?。┦欠窠】担▎芜x題）
是
否
Q14. 家庭成員身體不適的人數(shù)，癥狀體征、14天內(nèi)是否密切接觸過(guò)來(lái)自國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返柳人員或確診新冠肺炎病例等（單選題）
身體不適成員的人數(shù)：
癥狀體征：
14天內(nèi)是否密切接觸境外、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返柳人員及疑式或確診新冠肺炎病例：
是否已就醫(yī)：
其他
Q15. 您今日行程安排？（單選題）
今日離柳
今日外地（不包括五縣）返柳
無(wú)
Q16. 前往何地或從何地返柳（單選題）
前往何地
何地返柳
Q17. 當(dāng)天家庭成員（同住）是否為外地（不包括五縣）返柳？（單選題）
是 家庭成員返柳交通工具（已購(gòu)票人員填寫(xiě)車(chē)次信息）
否
Q18. 家庭成員何地何時(shí)返柳？（單選題）
城市
日期
Q19. 您何時(shí)抵柳：（單選題）
日期
時(shí)間
Q20. 目前狀態(tài)（單選題）
工作狀態(tài)
居家隔離
外派醫(yī)聯(lián)體、下鄉(xiāng)扶貧
在外進(jìn)修
產(chǎn)假
其他
