Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況（單選題）

Q3. 您的孩子所在班級（單選題）

• 大班

• 中班

• 小班

Q4. 您的孩子主要由誰照顧（單選題）

• 父母

• 祖輩

• 保姆

Q5. 您平時與孩子相處模式（單選題）

• 做事情經(jīng)常與孩子商量

• 孩子還小，很多事情還是需要大人來決定

• 孩子的要求能滿足盡量滿足

Q6. 您會經(jīng)常用物質(zhì)獎勵來表揚孩子的行為（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q7. 您認為在社會生活中，個人的良好行為習(xí)慣是否重要（單選題）

• 不重要

• 一般

• 重要

Q8. 您的孩子能夠自己穿衣服嘛（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q9. 您的孩子會自覺飲水，飲水是不隨意走動（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q10. 您的孩子進餐時能夠獨立進餐，定時定量（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q11. 您的孩子會正確使用自己的毛巾和水杯（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q12. 您的孩子能夠自己如廁，知道便后要沖水、洗手（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q13. 您的孩子會按順序排隊，遵守公共秩序（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q14. 您的孩子會正確使用禮貌用語如：謝謝，你好等。（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q15. 您的孩子能主動向客人、長輩問好（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q16. 您的孩子能夠做到不隨手亂扔?xùn)|西，比如使用過的廢紙等等（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q17. 您的孩子有哪些行為習(xí)慣問題困擾著您（填空題）

Q18. 您認為家庭和幼兒園應(yīng)該如何相互配合養(yǎng)成幼兒良好文明行為習(xí)慣，請寫下您的建議（填空題）

Q19. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）