Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 班級（單選題）
小班
中班
大班
大預(yù)班
Q4. 您的小孩現(xiàn)在是否有以下癥狀呢？（多選題）
食欲不振
盜汗
咳嗽
咳痰
咳血
體重減輕
明顯疲乏
間斷或持續(xù)午后低熱
無異常情況
Q5. 您的孩子周邊是否有其他肺結(jié)核人員（單選題）
是
否
Q6. 和孩子一起居住的家庭成員是否有肺結(jié)核患者？（單選題）
是
否
Q7. 患者是誰？與您孩子的關(guān)系？（填空題）
Q8. 哪一年患的??？治好了嗎？（填空題）
Q9. 患者與您的孩子生活在一起嗎？（單選題）
是
否
Q10. 您的小孩是否曾經(jīng)患有結(jié)核?。▎芜x題）
沒有
得過
Q11. 幼兒姓名：（填空題）
Q12. 監(jiān)護人簽名（填空題）
Q13. 聯(lián)系電話（填空題）
