Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 您所受教育程度是？（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 您是孩子的：（單選題）
母親
父親
（祖）父母
Q5. ①最近，您的孩子口腔或面部關(guān)節(jié)感到疼痛的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q6. ②最近，您的孩子喝冷、熱飲飲料困難的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q7. ③最近，您的孩子發(fā)生進(jìn)食困難的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q8. ④最近，您的孩子發(fā)生發(fā)音困難的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q9. ⑤最近，您的孩子因口腔問題耽誤學(xué)校課程的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q10. ⑥最近，您的孩子因口腔問題發(fā)生睡眠障礙的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q11. ⑦最近，您的孩子因口腔問題而脾氣暴躁、意志消沉的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q12. ⑧最近，您的孩子在其他孩子面前不敢微笑的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q13. ⑨最近，您的孩子因口腔問題郁郁寡歡的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q14. ⑩最近，您或您的家人因?yàn)楹⒆拥目谇粏栴}感到心煩意亂的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q15. ?最近，您或您的家人因?yàn)楹⒆拥目谇粏栴}感到心里內(nèi)疚的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q16. ?最近，您或您的家人因?yàn)楹⒆拥目谇粏栴}曠課及請假的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q17. ?最近，因?yàn)楹⒆拥目谇粏栴}對家庭財(cái)政產(chǎn)生影響的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q18. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
