Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）
Q4. 工作環(huán)境：（填空題）
Q5. 飲食（多選題）
經(jīng)常不吃早餐
8點(diǎn)后吃晚飯吃夜宵
吃飯過飽/過急/過快/過少
常外面吃飯/點(diǎn)外賣
常吃剩飯剩菜/愛吃動(dòng)物內(nèi)臟
常吃肉食/吃菜喜油多
偏辣/便咸(口味重）
很少吃蔬菜/素食者
喜歡吃燙食/燙水
喜精米/精面/喜主食
很少吃五谷雜糧
偏食/挑食/嗜吃某種食物
常喝酒/酗酒/冰啤酒
喜飯后吃水果/偏水果
愛吃反季節(jié)蔬菜、水果
喜歡吃螃蟹/柿子
不吃堅(jiān)果/吃花生瓜子多
喜歡吃方便面類/甜食
吃油炸食品/腌制食品
喜歡吃果脯蜜餞/罐頭
吃冰西瓜/偏水果
喜吃燒烤/零食/愛吃雞頭
燒烤-火鍋＋冰啤飲料
不喝水/很少喝水/喝涼水
吃雪糕/冰凍甜品/飲料
吃飯不分筷/吃飯快/吃燙飯/愛吃油炸物
喜喝濃茶/咖啡/腌制食物
飲食時(shí)間不規(guī)律，二手煙
常吃中、西藥/吃激素藥
吃過減肥藥/做過減肥
常吃海鮮，炒菜油冒煙
以上均無
Q6. 睡覺（多選題）
晚過11點(diǎn)睡早9點(diǎn)后起
經(jīng)常上夜班（到天亮）
睡眠不足7-8小時(shí)
睡軟床/枕高枕
開空調(diào)/開窗睡覺
飯后立刻睡覺
睡覺把腳放被子外
早睡早起5 點(diǎn)前起
蒙頭睡覺
以上均無
Q7. 濕寒（多選題）
開窗戶、開空調(diào)睡覺
很少曬太陽(yáng)
長(zhǎng)期在空調(diào)房工作
在地下室或冷庫(kù)工作
早上洗頭洗澡
晚上11點(diǎn)后洗頭洗澡
冷水洗頭洗澡/天天洗澡
洗頭后不及時(shí)吹干
運(yùn)動(dòng)后立即洗澡
冷水洗腳不擦干
喜歡光腳在地上走
冬天冷水洗菜.碗.衣物
下河（有嚴(yán)重受寒經(jīng)歷）
喜歡露肩/露腰/露腳踝
四季穿涼鞋/冬天穿少穿薄
睡覺時(shí)把腳放被子外
騎電動(dòng)車沒有保護(hù)
出汗時(shí)、生氣時(shí)喝涼水
以上均無
Q8. 情緒（多選題）
有重大變故（情感)
經(jīng)常生氣/愛發(fā)脾氣
壓力大/精神緊張
憤怒/憎恨/內(nèi)疚/心事重
思念/思慮/擔(dān)驚受怕
遇事愛抱怨/找外因/善嫉妒
父母離異/悲憒/有被遺棄感
喪偶/喪子（女）/喪父（母）
沒有信念/空虛無助
不情愿忍讓/自己生悶氣
欲望得不到/失望 （對(duì)人）
莫名的暴躁/發(fā)脾氣/抑郁
自卑/軟弱/缺乏安全感/無助
生氣/氣憤/發(fā)怒/惱怒/盛怒
傷心/難受/痛苦/悲痛/哀痛
憂慮/憂愁/哀愁/憂郁/抑郁
害怕/驚慌/恐懼/恐慌/驚恐
從小被打罵/冷落/嫌棄/剌激
懶惰不上進(jìn)沒活力
膽小怕事/長(zhǎng)時(shí)間欲而不得
心浮躁/無愛好/無主見
抱怨命運(yùn)不濟(jì)/沒事纏身
月子里生氣
性子急/愛罵人
喜歡追劇/看恐怖片
愛攀比/氣人有/笑人無
過度興奮/激動(dòng)/亢奮
以上均無
Q9. 運(yùn)動(dòng)（多選題）
早5點(diǎn)前 晚7點(diǎn)后運(yùn)動(dòng)
不運(yùn)動(dòng)/少運(yùn)動(dòng)/超運(yùn)動(dòng)
久站/久坐/久伏案工作
每天超過一萬步
長(zhǎng)時(shí)間游泳/冬冰
體力勞動(dòng)過多/喜游泳
練瑜伽
曾經(jīng)體育運(yùn)動(dòng)員
以上均無
Q10. 毒素（多選題）
手機(jī)在床邊充電/放頭附近睡覺
住房附近 20 公里有化工廠/藥廠/化肥廠/造紙廠/印染廠/橡膠廠/接觸建筑材料/石灰廠
常燙發(fā)/染發(fā)/化妝品/涂指甲油
不用抽油煙機(jī)或抽油煙機(jī)不好用
長(zhǎng)期受汽車尾氣/灰塵/粉塵困擾
小孩子用鉛筆剃牙/涂抹祛斑霜
愛用84消毒液/脫色劑/強(qiáng)力除油劑/水果清洗劑
不帶正規(guī)防毒面具或者防護(hù)服噴灑農(nóng)藥
叼著包裝袋喝奶/喝飲料
以上均無
Q11. 生活（多選題）
抽煙每天超過10跟/吸二手煙
低頭玩手機(jī)/上電腦多
經(jīng)常過度疲勞/房屋過度裝修
經(jīng)常憋尿/不按時(shí)排便
手淫/意淫/看色情視頻或資料
性生活頻繁/性欲低
戴深色口罩/住在交電站附近
從小到大用過抗生素消炎藥
愛咬手指甲/咬筆桿/咬筷子
愛躺著看電視/玩手機(jī)
以上均無
Q12. 過敏史：（多選題）
藥物過敏
食物過敏
從無過敏
Q13. 是否做過手術(shù)（單選題）
是
否
Q14. 既往病史：（多選題）
高血壓
糖尿病
冠心病
其他
Q15. 服用藥物：（多選題）
降壓藥
降糖藥
心腦血管病藥物
其他
