Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 幼兒姓名 [填空] *（填空題）
Q5. 班級(jí) [填空] *（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常 [單選] *（單選題）
正常
異常
Q7. 下午體溫是否正常 [單選] *（單選題）
正常
異常
Q8. 有無(wú)咳嗽 [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適 [單選] *（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址 [填空] * 沒(méi)有填“無(wú)”（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間 [填空] * 沒(méi)有填“無(wú)”（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空] * 有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒(méi)有填“無(wú)”（填空題）
Q15. 發(fā)生時(shí)間 [填空] * 沒(méi)有填“無(wú)”（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸[單選] *（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時(shí)間 [填空] * 沒(méi)有填“無(wú)”（填空題）
Q18. 是否有與入境人員接觸（單選題）
是（時(shí)間）
否
Q19. 目前是否有直系親屬在國(guó)外（祖父母，外祖父母，父母，兄弟姐妹或其他）（單選題）
是（具體情況）
否
Q20. 您現(xiàn)在的地理位置: *（填空題）
