Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q5. 民族（單選題）
漢族
回族
其他
Q6. 文化程度（單選題）
小學
初中
高中
大學
大學以上
Q7. 居住情況（單選題）
與子女一起
與配偶一起
與配偶及子女一起
獨居
與朋友合住
Q8. 自報健康狀況（單選題）
健康
基本健康
不健康但生活能自理
生活不能自理
Q9. 積極認識老齡化和衰老?（多選題）
了解自己健康狀況、掌握防病知識與技能、積極面對疾病
簽約家庭醫(yī)生或者相對固定的醫(yī)生了解自己的疾病
積極參加社會活動
中晚期患者，需要得到的良好功能支持與癥狀改善
Q10. 合理膳食，均衡營養(yǎng)（多選題）
三餐定時
三餐定量(三餐能量分配為30%、40%、30%)
品類豐富(糧谷類、雜豆類及薯類，動物性食物，蔬菜、水果，奶類及奶制品，堅果類等)
做到“三減”【減鹽、減油、減糖】
不食生、冷、硬、隔夜、不新鮮食物
Q11. 適度運動，循序漸進?（多選題）
每天堅持運動
適宜的運動項目【慢跑、快走、游泳、舞蹈、太極拳等】
運動持續(xù)時間30~60分鐘
選擇適宜的運動時間【上午10~11點和下午3~5點】
Q12. 及早戒煙，限量飲酒（多選題）
不吸煙
戒煙
勸阻他人在公共場合吸煙
不飲酒
不飲用45度以上烈性酒或酗酒
Q13. 保持良好睡眠（多選題）
每日午休
午休時長適宜【1小時】
無睡眠困難、無打鼾和呼吸暫停
如有上述問題及時就醫(yī)
(如果)使用安眠藥嚴格遵循醫(yī)囑
Q14. 定期自我監(jiān)測血壓 [評分多選]（多選題）
測血壓前休息5分鐘，避免情緒激動、勞累、吸煙、憋尿
每次測量兩遍、間隔1分鐘，取兩次的平均值
高血壓患者每天至少自測血壓3次【早、中、晚各1次】
規(guī)律服藥、避免自行調(diào)整、避免用藥不當所致血壓過低
知道心梗與腦卒中預(yù)防知識
Q15. 定期監(jiān)測血糖?（多選題）
同時監(jiān)測空腹血糖與餐后2小時血糖每1~2個月/一次
【如果】血糖穩(wěn)定的糖尿病患者，監(jiān)測1~2次血糖/每周
【是否知道或者達到】糖尿病患者血糖控制目標
空腹血糖<7.8毫摩/升
餐后2小時血糖<11.1毫摩/升7.0%-7.5%)
Q16. 預(yù)防心腦血管疾病（多選題）
控制油脂、鹽分過量攝入
適度運動
保持良好睡眠
定期體檢
熟知冠心病和腦卒中早期癥狀，及時且規(guī)范治療
Q17. 關(guān)注腦卒中早期癥狀，及早送醫(yī)，您是否知道以下三個“腦卒中早期癥狀”?（多選題）
一側(cè)面部或肢體無力或麻木
偏盲或復(fù)視
語言不利、眩暈伴惡心嘔吐
如果出現(xiàn)上述癥狀第一時間呼叫“120”【而不是叫家人】
熟悉周邊相關(guān)醫(yī)院
Q18. 重視視聽功能下降（多選題）
不隨便挖耳，少喝濃茶、咖啡
生活居住環(huán)境相對安靜
聽力下降嚴重時，及時就醫(yī)，必要時佩戴助聽器
定期檢查視力，發(fā)現(xiàn)聽力下降及時就醫(yī)
Q19. 重視口腔保?。ǘ噙x題）
飯后漱口、早晚刷牙
合理使用牙線或牙簽
每隔半年進行1次口腔檢查
出現(xiàn)齲齒孔洞能及時修補
出現(xiàn)牙齒缺失能及時鑲補
Q20. 預(yù)防跌倒（多選題）
無跌倒的傾向如(內(nèi)在因素生理【中樞、前庭、視、聽、觸、肌肉力量】、心理【沮喪、焦慮、抑郁】、疾病【神經(jīng)、心血管、骨關(guān)節(jié)、視力】、藥物【精神、降壓、降糖、鎮(zhèn)痛】)
無跌倒的外條件如(外在因素環(huán)境【夜燈、障礙物纏拌、浴室防滑、防滑用品、輔具使用】、社會【無障礙環(huán)境、無陪伴出行】)
是否接受過“平衡功能測定”與“跌倒風險評估”
是否了解掌握“正確的”跌倒方式
是否了解掌握跌倒后正確處理事項
Q21. 預(yù)防骨關(guān)節(jié)疾病和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（多選題）
參加適度的體育鍛煉
減少不必要上下樓
BMI值正常
增加日曬時間、注意膝關(guān)節(jié)保暖
食入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)
Q22. 預(yù)防壓力性尿失禁【不具備以下生活習慣和行為方式】（多選題）
長期站立
蹲位
負重
長期慢性咳嗽
便秘
Q23. 定期體檢?（多選題）
每年至少做1次體檢
積極參與政府號召的(重大疾病與慢病)普查
重視異常腫塊、腸腔出血、體重減輕等癌癥早期信號
發(fā)現(xiàn)異常認真對待、及時就醫(yī)
病歷資料保存完整
Q24. 合理用藥（多選題）
嚴格遵守醫(yī)囑用藥、了解適應(yīng)證與禁忌證
不重復(fù)用藥、多重用藥
不濫用藥物【抗生素、鎮(zhèn)靜睡眠藥、麻醉藥、消炎止痛藥、抗心律失常藥、強心藥】
不輕信秘方、偏方、驗方、新藥、洋藥等
用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)則暫時停藥，及時就診
Q25. 保持良好心態(tài)，學會自我疏導【不具備以下不適和(或)癥狀】（多選題）
失眠、頭痛、眼花、耳鳴、胸悶等癥狀
心情壓抑、郁悶、精神不振、過分依賴等癥狀
坐臥不安、糾結(jié)瑣事、心情煩躁等癥狀
生活無望、疲乏無力、睡眠障礙、體重下降等癥狀
有上述癥狀及時就醫(yī)或?qū)で笮睦磔o助
Q26. 預(yù)防阿爾茨海默病的發(fā)生發(fā)展【不具備以下高危因素和(或)癥狀】（多選題）
年齡65歲以上
持續(xù)進行性的記憶減退、特別是近事遺忘突出
語言、視空間障礙或改變
人格或性格改變
有上述癥狀及時就醫(yī)或?qū)で髱椭?/p>
Q27. 外出隨身攜帶健康應(yīng)急卡，且卡上注明以下內(nèi)容（多選題）
姓名、家庭住址、工作單位、家屬聯(lián)系方式等
患有哪些疾病
可能會發(fā)生什么情況及就地進行簡單急救的要點
請求聯(lián)系車輛
常去的醫(yī)院
Q28. 促進老年人積極進行社會參與（多選題）
參加有益身心健康的體育健身、文化娛樂等活動
提倡科學文明健康的生活方式
注重身體健康
能夠享受到轄區(qū)政府的“敬老、愛老、助老”政策
能夠享受到良好的贍養(yǎng)(養(yǎng)老)方式、醫(yī)療服務(wù)、社會支持、學習環(huán)境、娛樂休閑
