Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 請結(jié)合自身職業(yè)和特長，您能為班級提供那些支持？（單選題）
組織班會
心理疏導(dǎo)
交通安全志愿者
職業(yè)體檢
學(xué)科輔導(dǎo)
開設(shè)社團(tuán)
拍照宣傳
輪值班主任
生活指導(dǎo)
其他
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 現(xiàn)家庭住址：（填空題）
Q6. 父親個人信息 姓名 聯(lián)系電話 職業(yè)（填空題）
Q7. 母親個人信息 姓名 聯(lián)系電話 職業(yè)（填空題）
Q8. 同住人（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺/外公
奶奶/外婆
Q9. 是否是留守兒童？（單選題）
是
否
Q10. 孩子是否擁有手機(jī)？（單選題）
是
否
Q11. 孩子每周使用手機(jī)的時長？（單選題）
半個小時
0.5——1小時
2——3小時
更長的時間
Q12. 孩子手機(jī)主要用于？（多選題）
游戲
視頻
查閱資料
抖音
聊天
網(wǎng)課
其他
Q13. 孩子是否報了網(wǎng)課？（單選題）
是
否
Q14. 您認(rèn)為網(wǎng)課效果如何？（單選題）
很好
一般
沒有效果
Q15. 孩子愛看那種類型書籍？（多選題）
文學(xué)名著
漫畫
推理
言情
名人傳記
科技類
其他
Q16. 您每周與孩子交流的時長為？（單選題）
半小時
0.5——1小時
1——2小時
2——3小時
更長時間
Q17. 您是否會查閱孩子的作業(yè)和書本？（單選題）
是
否
Q18. 您對孩子三年后的期望？（單選題）
公辦高中
民辦高中
中專
技校
直接就業(yè)
Q19. 班級(請?zhí)顚懓嗉?，如一年級一班，填寫?shù)字1)。（填空題）
Q20. 您是否有家委會工作經(jīng)驗(yàn)？（單選題）
是
否
Q21. 您是否愿意承擔(dān)家委會？（單選題）
愿意
不愿意
Q22. 您是否愿意支持家委會工作？（單選題）
愿意
不愿意
Q23. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
