Q1. 你是（單選題）
Q2. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q3. 家庭住址:（填空題）
Q4. 當(dāng)前管控狀態(tài)（單選題）
居家隔離
集中隔離
正常上班
小區(qū)封控
小區(qū)封控，憑相關(guān)證明進(jìn)出小區(qū)
Q5. 健康碼顏色（單選題）
紅色
黃色
綠色
Q6. 疫苗接種狀況（單選題）
未接種
接種1針
接種2針
接種3針
Q7. 健康狀況：（填空題）
Q8. 工作狀態(tài)（單選題）
正常上班
居家隔離辦公
休假
居家
Q9. 家庭成員狀況簡(jiǎn)述（單選題）
居家隔離
集中隔離
憑相關(guān)證明進(jìn)出小區(qū)
自由進(jìn)出
小區(qū)管控
Q10. 今日是否做核酸（單選題）
是
否
Q11. 本人10天內(nèi)是否被判為新冠肺炎確診（單選題）
是
否
Q12. 共同居住人10天內(nèi)是否被判為新冠肺炎確診（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q14. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
