Q1. 您的收入？（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 請(qǐng)?zhí)顚懸韵聜€(gè)人信息（多項(xiàng)填空題）
姓名
性別
年齡
Q5. 您當(dāng)時(shí)的受傷原因：（單選題）
車禍（包括電動(dòng)自行車以及機(jī)動(dòng)車）
高處墜落（墜落高度大于1米）
疾?。ǖ燃顾璨∽儯?/p>
摔倒（墜落高度小于1米）
重物砸傷
運(yùn)動(dòng)意外傷
工作相關(guān)損傷
其他____________
Q6. 生病期間您的并發(fā)癥有哪些（多選題）
泌尿系感染
壓瘡
泌尿系結(jié)石
異位骨化
膽結(jié)石
腎積水
腎囊腫
深靜脈血栓
骨質(zhì)疏松
神經(jīng)源性膀胱
神經(jīng)源性直腸
疼痛
痙攣（肌張力增高）
肺部感染
肌肉萎縮
關(guān)節(jié)粘連
附睪炎
低鈉血癥
低蛋白血癥
體溫失調(diào)
Q7. 大多時(shí)候我會(huì)使用哪種方式幫助排尿（單選題）
持續(xù)使用導(dǎo)尿管或造瘺袋
使用集尿器/尿墊
間歇導(dǎo)尿
叩擊/腹壓/擠壓排尿
自主排尿（直接如廁排尿）
Q8. 白天漏尿的頻次（包括導(dǎo)管和造口周圍的滲漏）（單選題）
每天不止一次
大概每天一次
一周少量幾次
偶爾
從未
Q9. 白天漏尿的尿量（包括導(dǎo)管和造口周圍的滲漏）（單選題）
需要三個(gè)尿墊及以上
需要2個(gè)尿墊
需要1個(gè)尿墊
很少不需要尿墊
沒有漏尿
Q10. 白天漏尿的尿量大?。ò▽?dǎo)管和造口周圍的滲漏）（單選題）
衣服/尿墊滲透
衣服/尿墊浸濕
衣服/尿墊潮濕
未達(dá)到潮濕但有漏尿
沒有漏尿
Q11. 當(dāng)我睡著時(shí)，尿液泄漏量（包括導(dǎo)管和造口周圍的滲漏）（單選題）
浸透衣物
浸濕衣物
衣物潮濕
極少
沒有漏尿
Q12. 漏尿是否改變了我總的攝入液體量（單選題）
我一直有意識(shí)的減少液體攝入量
我偶爾減少液體攝入量
漏尿未改變我的液體攝入量
沒有漏尿
Q13. 漏尿是否引起皮膚問題（單選題）
是，需要去皮膚科就診
是，自行處理皮膚問題
否，有漏尿但沒有皮膚問題
沒有漏尿
Q14. 漏尿是否限制了我的活動(dòng)（單選題）
限制了我所有的活動(dòng)
限制我的部分活動(dòng)
未限制我的活動(dòng)
沒有漏尿
Q15. 突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的尿意（或膀胱痙攣）（單選題）
一天很多次
一天幾次
很少
從不
Q16. 當(dāng)我需要排尿或者使用間歇導(dǎo)尿管時(shí)（單選題）
我必須立即執(zhí)行此操作，否則我可能會(huì)漏尿
我可能延遲幾分鐘，否則我可能會(huì)漏尿
我可以在方便的時(shí)候做到這一點(diǎn)而不會(huì)漏尿
我不考慮排尿，我有導(dǎo)尿管/造瘺袋/尿墊/集尿器
Q17. 當(dāng)我晚上睡覺時(shí)，我需要排尿（或間歇導(dǎo)尿，或固定尿管/造瘺袋）（單選題）
3次以上
2次
1次
很少
從不
Q18. 我白天排尿時(shí)，自行排尿/間歇導(dǎo)尿/排空尿袋，間隔最長的時(shí)間是（單選題）
不到1個(gè)小時(shí)
大約1-2小時(shí)
大約2-3小時(shí)
3小時(shí)以上
Q19. 白天，我可以不漏尿，保持干燥的最長時(shí)間是（單選題）
不到1小時(shí)
大約1-2小時(shí)
大約2-3小時(shí)
3小時(shí)以上
沒有漏尿
Q20. 排尿或使用導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致我疼痛或不適（單選題）
大部分時(shí)間
有時(shí)
很少
從不
Q21. 當(dāng)我排完尿或用導(dǎo)管導(dǎo)完尿后，我的膀胱或儲(chǔ)尿器仍感覺是滿的（單選題）
是的-大部分時(shí)間都會(huì)發(fā)生
是的-有時(shí)會(huì)發(fā)生
沒有出現(xiàn)過
我沒有這種感覺，我感覺不到膀胱，或我用留置導(dǎo)尿管/造瘺袋
Q22. 當(dāng)我排尿時(shí)，我的尿流通常（單選題）
滴落
尿流成線但不暢通
順暢且尿線正常
我使用導(dǎo)尿管/造瘺袋
Q23. 當(dāng)我排尿時(shí)，我必須用力或擠壓才能排空我的膀胱或儲(chǔ)尿器（單選題）
是的-大部分時(shí)間都需要
是的-有時(shí)會(huì)需要
不會(huì)-我不會(huì)這樣做
不會(huì)-我使用導(dǎo)尿管/造瘺袋
Q24. 我有伴隨癥狀的尿路感染（如疼痛、尿臭、發(fā)燒、血尿、膿尿等）（單選題）
每月1次或更多
幾月1次
一年幾次
一年一次或更久
從未
Q25. 對(duì)我來說，尿路感染（單選題）
經(jīng)常需要住院處理
需要一直使用抗生素
必要時(shí)自行使用抗生素治療
無需抗生素就能好
從未發(fā)生
Q26. 腎結(jié)石（單選題）
我從未發(fā)生過
很久以前有過
我有但一年發(fā)生少于一次
我有且一年發(fā)生不止一次
Q27. 膀胱結(jié)石（單選題）
我從未發(fā)生過
很久以前有過
我有但一年發(fā)生少于一次
我有且一年發(fā)生不止一次
Q28. 對(duì)于改善排尿或膀胱的藥物（單選題）
我需要服用但我沒有服用
我服用了但有嚴(yán)重的不良反應(yīng)
我服用了且沒有明顯不良反應(yīng)
我不需要服用這類藥物
Q29. 我服用改善排尿或膀胱的藥物后（單選題）
感覺有效
部分有效
效果不佳
沒有用過這類藥物
Q30. 綜合所有因素，您對(duì)現(xiàn)階段的排尿方式滿意嗎？（單選題）
非常不滿意-迫切的想換方式
大多不滿意-想換方式但不迫切
還行-換不換方式都行
大部分滿意-有更好的方式也想去嘗試
非常滿意-不想再換其他方式
