Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q5. 身高cm：（填空題）
Q6. 體重kg：（填空題）
Q7. 上次經(jīng)期時間 ：（填空題）
Q8. 預(yù)計下次經(jīng)期時間（填空題）
Q9. 痛經(jīng)年限（單選題）
一年內(nèi)
3-5年
自出潮開始
Q10. 痛經(jīng)疼痛程度（多選題）
小腹墜脹、冷痛
劇痛、無法忍受
腰酸腰痛、大腿無力
經(jīng)期腹瀉
嘔吐
頭痛
需要臥床
需要服用止痛藥
吃藥不管用
疼痛天數(shù)
Q11. 月經(jīng)不調(diào)（多選題）
提前（請?zhí)顚懱鞌?shù)）
推后（請?zhí)顚懱鞌?shù)）
量多（請?zhí)顚懱鞌?shù)）
量少（請?zhí)顚懱鞌?shù)）
Q12. 月經(jīng)顏色異常（多選題）
暗紅
有血塊
色淡
無上述問題
Q13. 乳腺問題（多選題）
脹痛
結(jié)節(jié)
增生
無上述問題
Q14. 面部問題（多選題）
暗沉
色斑
干燥
粗糙
臉色蠟黃
無上述問題
Q15. 身體易怕冷（多選題）
手腳涼
腰涼
屁股涼
大便不成型
食冷腹瀉
無上述問題
Q16. 燥熱（多選題）
上火
長痘
口干
口苦
無上述問題
Q17. 情緒問題（多選題）
煩躁易怒
壓抑抑郁
思慮過重
莫名悲傷
無上述問題
Q18. 睡眠問題（多選題）
入睡難
易醒
睡眠淺
多夢
嗜睡疲勞乏力
無上述問題
Q19. 中藥湯藥調(diào)理史：__副/__ 個月__次/效果__（填空題）
Q20. 物理調(diào)理史（請?zhí)顚慱_次/__個月）（多選題）
艾灸
針灸
按摩
精油理療
無
Q21. 其他營養(yǎng)品調(diào)理（請?zhí)顚懢唧w情況）若無可不填（填空題）
